《认知行为疗法：会谈技能与咨询现场》

郭召良

136个笔记

导读

有关认知行为疗法相关理论，你可以阅读丛书《认知行为疗法入门》和《认知行为疗法进阶》；如果想知道用认知行为疗法怎样解决心理问题，你可以阅读丛书《认知行为疗法咨询方案：10大心理障碍》和《认知行为疗法咨询方案：7大心理问题》。

第1章 开始会谈和结束会谈

心境评估、获取最新信息、回顾家庭作业和议程设置四项任务；结束会谈主要包括会谈总结、会谈反馈和确认家庭作业

评估性会谈和咨询性会谈

1.1 首次会谈的开始

对你的问题有更好的理解

1.2.1 技能解析

来访者前来咨询的愿望是什么

如果来访者的期望是通过心理咨询可以实现的，咨询师就可以直接把它作为心理咨询目标

就明确咨询目标而言，咨询师可以这样说：“我们来聊一聊咨询目标。咨询目标就是通过咨询所期望达成的结果。你看我们把咨询目标确定为这个怎么样？”

有的来访者希望按次付费而不是按疗程付费。来访者希望按次付费的原因主要有以下两个：一是根据咨询效果决定进退，一旦咨询效果不理想，自己随时可以终止咨询；二是咨询费用支出困难，可能一次付不起一个疗程的费用。如果来访者希望按次付费而不是按疗程付费，咨询师可以这样解释。

对于一些比较简单的心理问题，大致需要四次会谈我们就能够看到初步效果；而对于一些比较严重的心理问题，我们则需要更长时间才能看到效果。

2.1.1 技能解析

当来访者报告问题时，咨询师可以这样问：“发生了什么事情或者出现了什么情况，让你有这样的看法？”或者咨询师可以简单地问：“具体表现是什么呢？”

当来访者说丈夫总是惹自己不高兴，咨询师就可以问频次方面的问题：“他每天或者每周会有多少次让你不高兴呢？”

2.1.2 咨询现场

我们今天的会谈主要是评估性会谈，就像去医院看病一样，我们今天的任务就是对你的问题进行全面的了解并做出评估。我们从下次会谈开始着手解决你的问题。下面，我们将听你说你目前都有哪些问题，然后围绕这些问题了解相关信息。为了对你的问题有全面的了解，我会向你询问生活的方方面面，尽管这些问题你可能觉得与此没有关系。如果时间允许，我们还需要了解你的成长经历。当然，对于我询问的某些问题，如果你觉得不方便回答，你可以直接告诉我。你觉得可以吗？

在本次会谈的最后，我会向你反馈会谈的初步结果。比如，问题能否得到解决、咨询目标是什么、大概需要多长时间等。今天的会谈安排大致就是这样，你有需要补充的吗？

我能感觉这件事对你来讲很紧急，我相信经过这段时间的咨询，你一定能够有更好的表现。

“具体表现是什么？你能说得具体一些吗？

2.2 更多问题扫描

紧张、焦虑的具体场合、发生频率、严重程度，以及给其生活带来的影响。

2.2.1 技能解析

用冰山来比喻来访者的问题，就是想告诉咨询师，我们对问题的了解不能停留在主诉层面，我们需要拓展，要更全面地了解来访者的问题。

2.2.2 咨询现场

你觉得最容易处理的是哪些关系，最不容易处理的是哪些关系？”

2.3.1 技能解析

智力测验、人格测验、职业测验、成就测验和心理健康测验。

症状评估问卷和病因探索性问卷。

贝克认知行为疗法的认知问卷属于病因探索性问卷。病因探索性问卷还包括自动思维问卷（ATQ）、功能失调性态度量表问卷（DAS）和人格障碍信念问卷（PDBQ）等

有名的焦虑问卷有BAI、SAS和HRMA。在这三个问卷中，BAI和SAS是自评问卷，采取由来访者自行阅读问卷题目并根据自己的标准做出评价的方式，这种方式简单易行。而HRMA是他评问卷，采取由医生或咨询师根据问卷评定标准，诊断来访者的具体表现并做出评估方式，这种方式对咨询师的要求较高。另外，这三个问卷有三个共性。第一，它们都只适合成年人，而不适合未成年人；第二，它们都只能评定焦虑症状的严重程度，而不能作为是否焦虑症的诊断或者不同焦虑症类型的区分标准；第三，它们通常都被用来评估经过咨询或对后症状的改善或咨询治疗效果的评估。

向来访者解释问卷的“指导语

根据心理问卷本身所提供的解释标准和文本进行解释。

每周一次或隔周一次的方式持续进行焦虑程度的评估。

2.4.1 技能解析

“最近（今天或昨天，或者更早的时候）发生了你所说的情况吗？”“你能否说一说具体的情形？”

“当时你的情绪体验是什么？”“你有什么反应？”“你能体验到明显的躯体反应（如呼吸、心跳加速）吗？”

在这种情境中，体验到×××情绪（如焦虑）的时候，你在想什么？

判断两次所得到的核心信念是否一致。

相反假设提问方式来了解来访者的中间信念（积极假设或消极假设），从而明白来访者的补偿策略。所谓相反假设提问，是指咨询师询问来访者“假设采取相反行为（与原有行为方式相反）会发生什么事（或者有什么后果）”，并通过来访者的回答了解其担忧认知的过程。

通过对多个情境相反假设提问的结果进行归纳，咨询师就很容易知晓来访者的消极假设，同样也能知晓其积极假设和补偿策略了。

对来访者童年经验的了解，不在于来访者经历了什么事件，而在于找到来访者经历事件与核心信念形成的关系。

只需要询问来访者对于所经历事情的认知解读即可。

2.4.2 咨询现场

接下来，我会连续追问几个问题，说的是假设的情况，目的是引发你思考，这不意味着我说的就是真的，请你不要介意。

2.5.1 技能解析

教养方式可以简单归纳为权威、专制、民主、溺爱和忽视等类型；

咨询师不仅要要求来访者讲述这些事情，更重要的是要澄清来访者对这些事情的认知解读、情绪体验和行为反应。咨询师需要强调事件并不重要，而如何看待事情和如何反应，以及认知解读和行为反应才是核心信念形成的重要原因。

2.5.2 咨询现场

“我想请你讲一讲你小时候的事情，说说你小时候和父母之间发生的一些事情好吗？

你当时是怎么想的？”

2.6.1 技能解析

精神疾病分类通常有两个分类标准，一个是病因学标准，另一个是症状学标准。

许多疾病病因不明，因此症状学标准常常是主要分类依据。

社交焦虑是由社交情境引起的，惊恐发作是由躯体反应引起的，

就可以应用“情境+症状”的方式命名。

以“情境（或生活事件）+问题

心理问题之间有两种可能的关系。一种是连锁关系，也就是一个问题引发另一个问题。

判断连锁关系的前提是心理问题的发生有着时间上的先后关系

另一种是并列关系，也就是这几个问题都是由同一个深层的原因所导致的，而这些问题都是这个原因在不同生活领域中的表现。

来访者都有一个相同的补偿策略，如回避策略或外归因策略

2.7.1 技能解析

评估性会谈阶段的最后一个重要任务就是和来访者协商确定咨询的大体目标，以便在下次会谈中细化咨询目标。

咨询师以“母女二人就整容问题达成一致”作为咨询方向（大体目标）。这个目标并没有明显的偏向性，她们都能接受，并愿意继续咨询以解决她们之间的分歧和矛盾。

把经过咨询“明确未来的发展道路”作为咨询的方向，

咨询目标应当客观、可观察和可测量，咨询目标可以从咨询客观改变（如解决现实问题）和个人成长（情绪、行为和认知改变）等方面进行描述

母女二人就整容问题达成一致方案；母女二人能够相互倾听对方、表达自己、寻求共识；降低或减少母女二人沟通时的消极情绪（如愤怒、沮丧）；避免采取威胁或制裁手段来达成目的。

2.7.2 咨询现场

如果你的目标实现了，你的生活会有什么变化呢？你会做什么呢？”

这些表述非常好，我们梳理一下，把它变成咨询目标，必要时也可以制定一些具体指标。

接纳这种状态反而会更好。因此，比较合理的咨询目标反而是降低焦虑程度和生理反应程度，而不是消灭它。

“这些咨询目标随着咨询的进行还可以做出补充、更新和调整。制定咨询目标的目的是保障咨询朝着既定目标前进。

3.1.1 技能解析

改变行为可以解决问题

3.1.2 咨询现场

一个是自动涌现，一个是信以为真。

3.2.1 技能解析

当我们体验到某种情绪时，探究其自动思维才是有意义的，如果来访者有某个想法但这个想法并没有引发某种情绪体验，那么这样的想法不需要进行讨论。

“你体验到什么情绪”，或者“你有什么感受”之类的提问方式。

当你体验到某种情绪（如焦虑）时，你在想些什么（或者脑海中出现什么想法，或者你对自己说了些什么

一是给出一个与可能答案截然相反的选项，二是给出包含可能答案的多个选项。

“怎么回事？”“意味着什么？”“会怎么样？”

“怎么回事”通常是为了了解来访者对情境的解释，

“意味着什么”是指情境对来访者的影响；“会怎么样”是为了了解这个情境导致

在通常情况下，三个问题会指向不同的认知内容，而这些内容都包含在自动思维中。

应用得非常多的方法就是情境再现。当来访者不能报告自动思维时，咨询师可以邀请来访者进行情境再现。

咨询师让来访者闭上眼睛，做几次深呼吸，让他处于放松、平静的状态；咨询师让来访者在脑海中再现当时的情境，情境越具体越好，直到来访者产生与当时相同的情绪体验；咨询师要来访者体验这种情绪感受，并且问他脑海中有什么样的想法冒出来；来访者报告自动思维后，咨询师让其把注意力集中在呼吸上，离开刚才那个引发情绪的情境，待情绪平静后再睁开眼睛，结束情境再现练习。

“我的情绪感受和躯体反应（如果能够说话）想告诉我什么？

3.2.2 咨询现场

这种不愉快是一种什么样的情绪，如愤怒、沮丧、焦虑，或者其他什么情绪？”

母亲要你听她的，而如果听她的就意味着你没有长大。

3.3.1 技能解析

相信程度无法判断，那么可以考虑在自己的经验中是否存在支持或反对自动思维的证据。

3.4.1 技能解析

控辩方技术咨询会谈围绕支持自动思维和相反想法的证据而展开。在会谈中，咨询师首先询问支持自动思维的证据，然后询问支持想法的证据，最后根据两个方面的证据得到替代思维。应用控辩方技术有以下四个典型问题。●支持自动思维的证据是什么？●还有什么支持自动思维的证据？●支持相反想法的证据是什么？●还有什么支持相反想法的证据

？

有效是指替代思维与控辩双方的证据吻合，有用是指它有助于实现来访者的期望。

有效的替代思维往往揭示了一种并不理想的现实，

替代思维既描述了不理想的现实，也给走出困境带来了希望。

控辩方技术往往用于对自己的评价，如在认为自己无能、不幸，感到悲观或者自卑等自动思维中。

控辩方技术也可以用于来访者对他人的指责或夸大的评价，如在来访者觉得他人不做家务、不照顾家庭、总是和自己对着干、不配合、不尽责，或者认为他人有能力、有才华等认识中。

3.4.2 咨询现场

你看我们得出什么样的想法更符合实际？

这个说法会不会更符合实际？

3.5.1 技能解析

从多个角度进行思考或探索，这就会避免产生先入为主、固执己见的问题。

●其他可能的不同解释有哪些？●支持每个解释的证据是什么？●对于每个解释，你所相信的程度是多少？

至少三个以上的解释

来访者被自己的想法所束缚，

让来访者想象自己身边的其他人遭遇相同情境时，他们可能会认为存在的解释有哪些？一旦来访者站在他人角度而不是从自身立场来思考可能的解释，就能比较容易想到其他解释。

保留2～3个可能性高的解释作为替代思维。

当来访者接受一个包含更多可能解释的思维时，情绪就能得到缓解。

至于两个（或更多）解释中哪一个符合事实（或者两个都不符合事实），来访者需要去验证，了解事情真相。发散思维的行为措施是采取适当的方法来验证，如果涉及他人言行，就需要与他人沟通，澄清他人言行的意涵。

对客观情形的原因解释和分析时都可以应用。在心理咨询中，发散思维技术往往用于在人际互动中对他人言行的解释。

也常常用于健康焦虑个案

个体对自我表现的解读中，如考试成绩、个人业绩的分析。

3.5.2 咨询现场

得到验证之前，我们可以接受两个或更多的可能性解释，而不认定其中一种解释。

当你想到还有其他可能性的时候，你的情绪会不会好一些呢？

娅应对未来可能遭遇的类似情形，就问娅娅：“如果下次遇到类似的情况，你该怎么做？

在我们没有掌握真相的情况下，不要往坏处想，要考虑多种可能性，然后想办法去验证，不要停留在猜想中，

制作一张“应付卡”，以便在发生类似情况时提示自己选择恰当的思维和行为指南。

替代想法和可选择的行为。

3.6.1 技能解析

如果担忧不确定性，我们就会体验焦虑情绪；如果认定事情有糟糕的结果，我们就会体验抑郁情绪。

避免来访者陷入消极预测未来，避免不确定性中来访者的失控认知，改善来访者的焦虑或抑郁情绪，指导来访者有所作为。

（1）最糟糕的情况是什么？最理想的情况是什么？最可能的情况是什么？（2）支持糟糕可能性的证据是什么？支持理想可能性的证据是什么？（3）如果最糟糕的事情发生了，你该怎么办？

（4）有没有可能做些什么，争取更好的结果？

我们可以将奇迹发生或者一切顺利等作为前提，帮助来访者大胆想象理想的可能结果。

来访者对未来结果就会有更为客观和符合实际的预期，这个预期就是替代思维，它替代来访者原来过于悲观的预期

可能性区域技术会谈记录表

有关人际关系的预期（恋爱关系、婚姻关系和朋友关系的未来）、健康状况的预期（疾病是否会恶化还是会好转并康复）、学业或职业的预期（升学、就业、创业的期许能否实现）等。

3.6.2 咨询现场

你非常担心中考成绩不理想，我们来仔细想一想中考的各种可能性结果，好吗？

不排除有奇迹发生

为了拓展小轩对最好可能的假设，大伟用“奇迹发生”来引导。

3.7 行为试验技术

主要在和别人一对一的交谈中，他非常担心自己的言谈举止给别人留下不好的印象。当对方跟自己说话而自己并没有回应对方时，他就担心对方会认为他对自己不感兴趣、不礼貌。他觉得这会影响他们的关系，这让他感到焦虑，只好拼命找话说。

3.7.1 技能解析

探索性行为试验和假设检验型行为试验

所谓探索型行为试验，是指事先并没有明确的替代思维（或信念），咨询师希望通过行为试验的结果来提出符合客观实际的替代思维（或新信念）。所谓假设检验型行为试验，是指在行为试验之前，咨询师和来访者已经明确了两个相互对立的想法或观念，通过试验可以证实哪个想法或信念为真的试验形式。

在行为试验中找到客观的结果指标是行为试验成功实施的保障。

第一种方法是把来访者的担忧具体化或形象化。

未来预期当下验证法。

第三种方法（证伪法），即与来访者讨论如果发生了什么事情就可以否定原来的想法。

要确定想法被证实或证伪的标准，这个标准就是“担心结果”，因此“担心结果”的填写要求是“具体、客观和可检验”。

在进行假设检验型行为试验时，需要扩大试验对象范围，不能在原有范围内重复试验。

设计方案检验原有想法；根据试验结果提出新想法；在进行扩大化试验的同时检验之前的想法；试验结果巩固或修正新想法。

可以先选择认知技术（控辩方、发散思维、可能性区域技术），如果这些认知技术缺乏证据支持，那么可以选择行为试验技术。

来访者采取了安全行为，这就导致认知改变缺乏证据。

3.7.2 咨询现场

你看这样说好不

我刚才没有回应你的话，你有没有觉得我对你说话不感兴趣或不礼貌，你要告诉我实话，我想看看自己猜得对不对。你不要有顾虑！

行为试验最好做十次以上，当然次数越多越好。

不过这次试验是上次试验的升级。

上次你是在好朋友身上做的试验，这次我们选择更具挑战性的对象来做试验，你觉得选择什么人合适？

3.8.1 技能解析

代价收益技术的目的就是希望通过讨论来访者某个想法（或两个想法）的收益和付出，

（1）如果你相信这个想法，那么你能得到什么好处？（2）如果你相信这个想法，那么你有什么损失？

来访者往往不觉得一个想法有代价或收益，咨询师就需要引导来访者去思考：一旦他相信这个想法，那么他会有什么样的情绪体验，会采取什么样的行为，这样的情绪和行为会带来什么样的结果，有什么样的社会功能损害或改善等。

相信是选择的，

我们对想法不是信或不信，而是信多或信少的问题，

基于代价收益分析而选择一个更为有利的想法或信念。

强调“选择相信”而不是真的相信，目的就是告诉来访者想法或观念是可以选择的，他可以选择一个对自己更为有利的想法或观念。

激发来访者产生改变的想法。

经常知道新想法或信念是正确的，自己却不愿意按照新想法行事。

代价收益技术也被用于选择替代思维。有时候，来访者对现实情形的认识是准确的（有效），但是自己的看法过于悲观，不利于实现期望（无用）。