2023年11月21日
任何的心理咨询几乎都是一样的，评估性会谈就像是去看病，医生在给患者开药、打针或手术前，对患者的病情进行全面了解以做出病情诊断。这里谈谈“评估性会谈”的任务（五项）和会谈结构（三个环节），并重点介绍“中间环节”的“搜集资料”、“心理诊断”和“个案概念化”。
评估性会谈的任务有五项：1）建立咨询关系；2）会谈结构化；3）搜集资料，做出诊断；4）个案概念化；5）明确咨询目标。咨访关系是影响咨询效果最重要的因素，无论什么流派都非常强调咨询关系的重要性。第一步，“建立咨询关系”，咨询师应当本着人本主义的态度。同样的，刘发辉课程中介绍主要的CBT技术，最初的两个技术就是“倾听”和“共情”。第二步，“会谈结构化”，一是今天会谈的主题和任务，二是整个心理咨询会谈的安排。具体来说，咨询师需要告诉来访者，“第一，今天的主要任务是搜集资料和做出诊断，会了解相关的许多问题，会谈结束以后做出结论。第二，本次会谈属于评估性会谈，后续会进入咨询性会谈阶段，如果咨询目标达成，最后还需要进行巩固性会谈”。第三步，“搜集资料和做出诊断”，是评估性会谈的最重要的任务，根据来访者的主诉，了解问题的起因、症状、严重程度等相关内容，并据此对问题做出判断。第四步，“个案概念化”也是评估性会谈中的重要任务，就是应用认知行为疗法的模型去理解来访者问题的过程。通过概念化，了解病因和心理问题发病机理，可以应用适合的技术去解决来访者的心理问题。第五步，“明确咨询目标”，就是心理咨询最终努力的方向和结果是什么。此外，还应当告知心理咨询大致需要多少次，咨询多久进行一次等内容，方便来访者做出是否继续咨询的决策。来访者一旦决定继续咨询，心理咨询才正式开始，也就进入到咨询性会谈阶段。
CBT疗法与其他流派最大的不同在于它的结构化，整个治疗过程和每一次的咨询会谈都是结构化的。CBT的会谈结构包括开始环节、中间环节和结束环节三部分，评估性会谈的三个环节与一般会谈略有不同。对照上面讲到的评估性会谈的五项任务，“开始环节”包含前两项任务，即“建立咨询关系”和“会谈机构化”，还有“知情同意”，比如咨询师要做笔记，保密原则等。“中间环节”要完成第三和四项任务，即“搜集资料做出诊断”，以及“个案概念化”。“结束环节”对应最后一项任务，即“明确咨询目标”。但在此之前，需要先“反馈会谈结果”，即求助者的问题是否属于心理咨询范围内，是否是咨询师所擅长的。如果都“是”，才进入咨询目标规划。
中间环节中的“收集资料”，有咨询会谈、心理测评和监测日志三种方式。“心理测评”常用来了解来访者问题的严重程度和相关因素，比如焦虑问卷（SAS）、抑郁问卷（SDS）、人格问卷（MMPI/16FP/EPQ）、生活事件量表（LES）、社会支持问卷（SSRS）和压力应对问卷（CSQ）等。“监测日志”是要求来访者在日常生活中监控自己的情绪、行为、感受和想法。例如焦虑障碍治疗中所需的焦虑日志的撰写。“心理测评”和“监测日志”只起到辅助作用，“咨询会谈”才是最主要的形式，包括：1）来访者的相关个人信息，如年龄、性别、婚育、职业、文化程度、宗教信仰、居住信息等。2）主诉问题的临床表现、严重程度和对社会工作生活的影响程度。3）心理问题的诱因事件、持续时间、病程和期间的变化情况。4）全面搜集来访者社会生活工作中各个方面的信息，确认是否存在问题。5）生理健康方面信息，确认来访者是否存在身体残疾、慢性疾病和其他身体健康问题。6）既往病史信息，了解其过去是否曾经罹患过精神疾病，是否有精神病医院就医历史，是否有过心理疾病，是否有心理咨询经历。7）了解来访者早年教养经历、养育者方面的信息、来访者对养育者的印象以及和他们之间发生的记忆深刻的事件。8）了解来访者的成长历史，从小到大按照年龄阶段描述其印象深刻的事件。前面5项属于现在的信息，后面3项属于过去的信息。CBT“关注当下，聚焦问题”的特点，咨询师应当着力搜集前面5个方面的信息，并适当了解来访者的既往病史，对过去的信息可以简单了解，后续再详细探讨和搜集。
“搜集资料”后，就进入中间环节的“心理诊断”了。在诊断比较严重的精神疾病时，专业人员有可依据的诊断标准，例如，美国的《精神疾病诊断与统计手册》（第5版）（简称DSM5）、国际上的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（简称ICD-11）等。心理咨询的来访通常达不到精神疾病的诊断标准，国内心理咨询界也没有一个明确的诊断标准和方案，本书从CBT的角度进行分类。在“情境→认知→情绪/行为”模型中，“认知”是引发问题的“原因”，“情绪”和“行为”表现及由此引发的社会功能受损的后果则是心理问题的“症状”，“情境”则是心理问题发生的“背景”。故此，CBT用“情境+症状”模式来描述心理问题，如果问题严重，就按照“情绪/行为”症状诊断心理问题，比如恐慌发作问题；如果问题不太严重，就从“情境”角度诊断问题，比如职业规划问题。
一旦对心理问题进行诊断，接下来就是确定咨询目标。“目标就是问题的对立面”。一旦确定求助问题，其实咨询目标也就确定了。咨询师需要和来访者确定有哪些问题需要解决，每个需要解决的问题的最终结局如何。这也是评估性会谈的“结束环节”的内容。
这里重点谈一谈“个案概念化”，属于评估性会谈“中间环节”的一部分，与“搜集资料”同时进行。在“扎根工程”中有关于个案概念化的课程，学习了两遍也无法准确理解。郭召良博士清晰而结构化的介绍了CBT“个案概念化”，就是用CBT的观点去理解来访者的问题，将CBT的理论概念在个案中找到对应的具体内容，也可以理解为理论概念的具体化。CBT概念化包括横向概念化和纵向概念化两个方面。
“横向概念化”就是理解来访者当下存在的问题、症状及其原因的过程。在搜集当前存在的问题和症状的过程中，应用横向概念化的模型（情境→认知→情绪/行为），获取有关方面的内容（特别是认知方面的内容）。操作流程如下：第一步，确定来访者存在的症状，即“情绪/行为”问题；第二步，确定存在这些情绪和行为问题的具体“情境”；第三步，通过提问，挖掘其间“情境”和“情绪/行为”之间的“认知”内容。“情境”是引发“情绪/行为”后果的环境因素，“认知”是直接原因。“情境”是客观存在的，但“认知”是可以调整的。横向概念化的最重要的工作，就是找到情境和情绪之间的“认知”。
在相同的情境下，不同的人会有不同的认识，认知不同的他们其情绪体验也不一样。在认知行为疗法看来，个体的表层的具体认知实际上是由更深层的认知信念所决定的（中间信念和核心信念）。纵向概念化的模型：自动思维→中间信念→补偿策略→核心信念→童年经历。“纵向概念化”就是从自动思维开始，通过逆向回溯的方式，找到其决定自动思维的核心信念，找到决定其核心信念的童年经历以及其应对策略的一个过程。这里用到的是“箭头向下”的技术，也就是苏格拉底式提问技术。操作流程如下：第一步，以自动思维（即认知）为起点，通过箭头向下技术，确认来访者核心信念内容；第二步，通过搜集早年父母养育等方面的童年经历，取得决定核心信念相关的童年资料；第三步，通过了解其个人成长史方面的素材，确定其补偿策略类型；第四步，根据其补偿策略和当下的问题情境，确认其中间信念内容。
在这里回看贝克创造的T字CBT模型，横向概念化就是T字的一横，纵向概念化就是T字的一竖。如何使用箭头向下技术挖掘核心信念，应该是后面的重点内容。
