后记 需要做出的选择
我们的社会对创伤近乎于敏感。几乎每一天，我的同事都会发表一篇新的报告，描述创伤如何损害思维、大脑和身体。儿童逆境研究（The ACE study）表明，童年早期的虐待会是如何摧残健康和社会功能。诺贝尔得奖者詹姆斯·赫克曼（James Heckman）指出，对于来自贫穷而充满问题的家庭的孩子们来说，最有效的早期干预是：让他们读完高中、降低犯罪率、增加就业率、减少家庭和社区暴力。在世界各地，我遇到的人，无论是教师、社工、医生、治疗师、护士、慈善家、戏剧导演、监狱警官、警察还是谈判专家，他们都严肃地对待这些数据，孜孜不倦地工作，试图发展和建立有效的干预措施。如果你跟随着本书直到这里，你就是这个致力于有效干预和预防心理创伤社团中的一部分。
神经科学的发展让我们更好地了解到创伤是如何改变大脑发展、控制自我、保持注意力以及感受到其他人的感情的。当今的大脑成像技术让我们看到PTSD在我们脑部是如何产生的，让我们明白为什么受过创伤的人变得与社会脱节，为什么他们会因为一些声音和光线而难受，为什么他们会因为一些微不足道的刺激突然间爆发或陷入惊恐。我们现在知道，生活中的经历会改变我们的大脑结构和功能——甚至会影响到我们遗传给孩子的基因。理解这些创伤性压力对大脑的基础性影响，给我们的干预和治疗打开了一扇新大门，让我们专注于将负责自我调节、自我感知和自我意识的大脑部分重新激活。我们不仅仅知道如何治疗创伤，而且，渐渐地，我们甚至知道如何预防它。
然而，我依然在报章杂志中读到那些令人绝望的消息，例如有青少年在路过波士顿蓝丘道（Blue Hill Avenue）的住宅区时，被枪战中的流弹击中死亡，或者城镇因为太贫困而削减学校经费。我们在很多方面都今不如昔，譬如：国会无情地削减那些父母无业或者父母处在监狱中的家庭的食品券；或是一些冥顽不化的地区的健康机构；或是一些精神科医生愚蠢地拒绝将精神问题与社会状况联系起来；或是拒绝禁止销售或持有那些唯一目的就是杀害大量人类的枪支；或是我们的社会竟然允许将人口中的一大部分关在监狱里，让他们虚掷光阴，并浪费我们的社会资源。
有关PTSD的讨论依然集中在最近从战场回归家庭的士兵、恐怖炸弹袭击的受害者，或者是恐怖灾难的幸存者。但创伤依然是一个普遍存在的公共卫生问题，甚至可以说是影响我们国家总体健康水平的最大威胁。自从2001年以来，死于父母或者其他家庭成员之手的美国人的数量，就远远超出伊拉克和阿富汗斯坦战争中的死亡人数。遭受家庭暴力的美国女性的数量是患上乳腺癌数量的两倍。美国儿科学会（The American Academy of Pediatrics）估计，死于枪支的儿童数量是死于癌症数量的两倍。在波士顿周边地区，我看到帮助儿童与癌症斗争的吉米基金（Jimmy Fund）的广告，看到为乳腺癌和白血病筹集研究经费的游行。然而，如果让我们集结巨大的力量，帮助帮助儿童和成年人学会对抗恐惧、愤怒或精神崩溃（这些都是常见的创伤后果，一想便知），我们似乎更容易感到不好意思或者灰心丧气。
当我在针对创伤或创伤治疗进行演说时，参加者有时会想让我省略政策问题，只让我针对神经科学和治疗进行演说。我希望我可以将创伤和政策制定分离开，但如果我们依然仅仅治疗创伤而忽视它的源头，我们是注定会治疗失败的。在今天的世界里，你的邮政编码比你的基因密码更能决定你是否能有一个安全和健康的生活。人们的收入、家庭结构、住宅、就业和教育机会不仅仅影响他们受到精神创伤的危险性，而且影响他们有效表达的能力。贫穷、失业、低劣的学校、社会孤立、枪支泛滥、较差的居住环境都是创伤的温床。创伤本身也是创伤的温床，受伤的人更容易伤害其他人。
我有关集体创伤的、最强烈的治疗体验，是见证了建立在乌班图（Ubuntu）基础上的南非真相与和解委员会。“乌班图”是一个科萨语词汇，意味着向他人分享你的一切，因为“我的仁慈与你的仁慈密不可分”。根据“乌班图”的理念，如果不能意识到人类共同的仁慈和命运，就无法达到真正的疗愈。
我们人类在根本上是一种社会动物——我们的大脑是为了帮助我们一同工作、一同玩耍形成的。创伤损坏了这个社会参与系统，影响我们的合作、养育以及在群体中产生贡献的一员的功能。在这本书中，我们见到许多精神问题，包括毒品成瘾和自伤行为，其实都在试图处理那些因为缺乏足够的支持和联系而无法承受的情绪。然而，医院处理受过心理创伤的儿童和成年人的方式都太忽视情感系统了：情感系统正是我们的自我意识基础，而不会仅仅关注于修改我们的“错误观念”，或压抑我们令人不快的情绪和令人困扰的行为。
人们可以学会控制或改变行为，但只有在他们感觉到足够安全时，他们才会探索新的解决方式。身体会记得：如果创伤以心绞痛或胃痛的感觉被身体记住，那么我们首先要做的事情是帮助人们从“战斗或逃跑”状态中脱离出来，让他们重新组织他们察觉危险的方式，经营人际关系。如果我们想要关怀受创伤的孩子，我们最不应该做的事，就是把一切需要运动、玩耍和让人心情愉快地投入进去的活动——例如合唱、体育、课间休息，从学校日程表里删除。
正如我们看到的那样，我的专业方式通常将问题复杂化而不是简化。如今，很多精神科医生都在办公室里流水线作业，他们几乎不认识他们的病人，只花15分钟去听他们描述症状，然后就急着开药帮他们缓解疼痛、焦虑或抑郁。他们传达出的信息似乎就是：“交给我们来处理你的问题；你只要乖乖服药，然后三个月之后回来复诊。记得不要喝酒或者使用违禁药物去缓解你的问题。”这些治疗的捷径让他们无法学会真正的自我照料和对自己负责。其中一个悲剧性的后果是处方止痛药的泛滥——每年死于这些止痛药的美国人比死于枪支或车祸的人还多。
我们越来越倾向于使用药物去治疗这些状况，而不去指出一些真正的问题：这些病人努力在面对的问题是什么？他们的内在和外在资源是什么？他们应该如何让自己平静下来？他们是否真正照顾好自己的身体？他们如何在身体内建立一种充满力量、生命力和放松的感受？他们和其他人有充满活力的交流吗？谁真正了解他们、爱他们以及关心他们？他们在害怕孩子生病、自己生病的时候，他们能够依靠谁？他们是某些社群中的一员吗？他们在他们周围的人们中承担着重要的角色吗？他们需要怎样的特定技能，才能够集中注意力进行选择？他们有活着的目标吗？他们擅长什么？我们应该怎样帮助他们掌控自己的生活？
我倾向于认为，一旦我们的社会充分、真正地关注孩子们的需要、家庭的需要的各种社会支持（而这个政策依然在这个国家中充满争议），这些需要就会逐渐变得更为人接受，而且更有可行性。如果所有的美国孩子都能住在高质量的日间学校里，他们的父母能安全地离开他们的孩子去工作或者上学；如果所有的孩子都能进入师资齐备的学前学校，学会与人合作、管理自我、坚持不懈和专注力（而不是专注于通过考试——虽然只要孩子们能够被允许追随他们天然的好奇心和追求卓越的愿望，而没有被无助、恐惧和过度警觉而把自己封闭起来，他们就能通过考试），这个社会的教育系统、这个社会本身将会成为怎样的状况？
我有一张5岁时拍的全家福，我挤在我的哥哥姐姐（明显更聪明）和我的弟弟妹妹们（明显更依赖父母）之间。在这张照片里，我拿着一只小木船，咧着嘴笑，好像在说：“看，我是一个多棒的孩子！看，我的小船多赞！你不喜欢我、不想和我一起玩吗？”我们所有人，特别是孩子，都需要这种自信——一种确信别人会理解我们、肯定我们而且珍爱我们的自信。如果没有这种自信，我们无法建立一种自主性——“这是我相信的，这是我坚持的，这是我要贡献一生去做的。”只要我们能感觉到安全，我们能感觉到其他人爱着我们、关心我们，我们就可以越过高山、穿过沙漠、夜以继日地完成我们的使命。孩子和成年人都会为了他们信任和重视的人做任何事情。
但如果我们感到被抛弃、无价值，或不被关注，任何事情对我们来说都没有意义了。恐惧会摧毁好奇心和愉悦感。为了有一个健全的社会，我们必须培养那些可以安全地游戏和学习的孩子。如果没有好奇心、没有适应力、也不被允许进行自由地探索、试错、探索你是谁或什么对你更重要，那么就没有成长。如今，超过50%接受启智计划（Head Start）帮助的孩子经历过3次甚至更多（类似于ACE研究）的逆境经验：不稳定的家庭成员、抑郁、暴力、虐待、家庭里的毒品滥用，或者曾经有过无家可归的经历。
只要人们能拥有安全感，感到自己可以与他人建立有意义的联系，他们就不会把他们的生命虚掷在毒品或无聊的电视剧中。他们也不会想强迫自己吃下大量的碳水化合物，或攻击他们周围的人。然而，如果他们感到做什么都没有意义的话，他们就会感到被困住，变得容易被毒品、帮派领袖、极端宗教，或暴力的政治运动所哄骗——只要任何人能向他们保证他们能从中解脱。正如ACE研究揭示的那样，那些在儿童期遭受过虐待和忽视的人，是关于精神疾病和物质滥用中最常见又最能预防的唯一因素；而儿童虐待和忽视也是引发死于糖尿病、心脏病、癌症、中风和自杀的重要原因。
我和同事把工作集中在那些会在最大程度上受到创伤影响的人群：孩子和青少年。自从我们在2001年建立全国儿童创伤性压力联网（NCTSN）起，我们和全美国超过150个机构建立了合作关系，他们中的每一个都在学校、青少年司法系统、儿童福利机构、无家可归者庇护所、军事机构和社区群体机构建立了合作计划。
创伤中心是NCTSN的治疗和评估机构之一。我和我的同事乔·斯宾纳佐拉（Joe Spinazzola），玛格丽特·布劳斯坦恩（Margaret Blaustein）一起为儿童和青少年创立了一个全面的计划，在其他位于哈特福德（Hartford）、芝加哥、休斯敦、旧金山、安克雷奇（Anchorage）和纽约，深谙创伤的同事们的帮助下，这个计划持续在不同地区进行推广和执行。我们的小组每两年选择一个特定区域进行工作，通过当地的联系人去寻找那些充满热情、开明和广受尊重的机构推广儿童创伤的预防计划——这种工作方式最终变成了一种新的治疗推广方式。例如，我和位于蒙大拿州密苏拉市的同事们合作，一起为黑脚族（Blackfoot）印第安人创立一个对文化敏感的创伤治疗计划。
对于遭受过创伤、虐待和忽视的孩子们来说，他们获得康复的最大希望是在学校获得良好的教育，得到关注和了解。在那里，他们可以学会自我控制，建立自主意识。在最好的状况下，学校能够成为他们在混乱的世界中的安全岛。学校可以教会学生如何让身体和大脑共同合作，了解和处理他们的情绪。学校可以承担着重要职能，帮助社区和家庭处理创伤，在孩子身上培养必要的复原能力。如果父母迫于生存压力必须同时打两份工，或者父母自己有太多问题、太不堪重负、太沮丧而无法顾及他们的孩子，学校应当成为孩子们学会自我领导和内在控制的重要渠道。
当我们的推广小组到达学校时，我们的方法在一开始并不太受到理解。老师们最初的反应通常都是：“如果我们想成为社工，我们就会去读社会工作专业。但我们到这里是为了成为一名老师。”他们中的很多人十分擅长教育，然而，如果他们教室里的学生个个都如临大敌，他们是无法进行教学的。因为太多孩子因受过太大的创伤而无法学习，即使是那些最负责任的老师和学校，也会因为教学毫无成效而沮丧万分。如果老师们不能有效地察觉学生们的学习和行为障碍与创伤之间的关系，而仅仅关注提升学习成绩，他们的教学是不会有任何成效的。然而，好消息是，处理创伤的原理可以移植到整个学校的日常工作方式中。
在我们设置的课程中，很多老师都充满兴趣地学习和了解被虐待或被忽视的学生，明白学生们如何将偏离常规的事件视为危机，而他们的极端言行通常只是创伤性压力的表现。那些因为违反纪律而受到处罚的学生不会因为语言训斥甚至停学处分（这个举措越来越多地用在美国的学校中）而停止违纪。一旦老师们发现学生的破坏行为只是因为一种绝望的表达，或一种生存的努力，老师的观点就会开始发生改变。
而且，精神健康的重要标准之一，是能够在人际交往中拥有安全感；是与他人建立安全的联系，是富有意义、令人满足的人生的重要基础。放在教室这个情境中，最大的挑战就是培养互惠互信的关系：也就是真正地倾听和被倾听，真正地看见他人和被看见。我们试着在学校的环境内教会每一个人——办公室职员、校长、巴士司机、教室、餐厅员工——去发掘和理解孩子们的创伤对他们造成的影响，将重点放在培养安全的、可预测的、被了解和看见的环境中。我们确保每个孩子都会在每天早上得到问好，老师们能够面对面与每一个人产生联系。在我们的工作坊、小组治疗和戏剧课程中，我们总是在每天早上一开始，就花时间与每一个人分享自己的心情。
在我们工作中，很多孩子们都从来没有成功地用语言进行过沟通，因为他们已经习惯于被大人喊叫、命令，或者怒吼，他们或者干脆把耳机塞在他们的耳朵里，拒绝与其他人沟通。我们工作的第一步就是帮助老师们用新方式示范如何与交流，传达他们的感觉、说出他们的希望，和寻求帮助；而不是在学生们捣乱时大喊“停止”，或者让捣乱的学生自己一个人坐在角落。老师们应该能够体会到并且说出这个学生正在感受的体验，例如“我可以看到你现在有多难过”；或者给他们选择，“你想要去一个安全的地方，还是坐在我的大腿上？”；而且，老师们应当帮助孩子们找到语言，来形容他们的感受和内在声音，例如“你下课回家之后会发生什么？”对于一个孩子来说，他们需要花很多个月才能明白，什么时候是安全的，什么时候可以说出事实（因为永远不会有绝对的安全）。但就和成年人一样，指出事件中的真实体验是创伤疗愈的基础。
对于很多学校来说，惩罚捣乱的、逃学的，或者有攻击性行为的孩子是惯例——但这些问题行为通常都是创伤性压力的表现。当这些事件出现时，学校常常不能提供一个安全港，而是成了另一个创伤性的导火索。愤怒的对抗和惩罚也许可以暂时停止这些不能接受的行为，但因为潜在的警报系统和压力激素并没有平息下来，它们肯定会在下一次出现诱因时继续爆发。
在这种情况下，第一步是要了解孩子们的难过和不安；老师们应当安慰他，然后探索可能的原因和可能的解决方式。例如，当一个一年级学生崩溃，攻击他的老师、到处乱扔物品时，我们会建议他的老师设立一个明确的底线，温和地跟他说：“你可以用毯子抱住自己，让自己平静下来吗？”（孩子很可能会尖叫道：“不！”然后在毯子底下蜷缩起来然后安静下来。）这些可预测的和明确的要求是最关键的，持续一致的应对方式也很重要。这些来自于混乱家庭的孩子们常常不知道人们会怎样有效率地在一起工作，而不一致的应对方式会引发更多的困惑。对创伤敏感的老师很快会了解到，打电话给任性孩子的父母很有可能只会让孩子们被打骂、受到更多的创伤。
这些努力的目标都是为了让大脑科学的研究成果运用在日常生活中。例如，为了能够控制我们的行为，平静下来，需要我们体会到我们的内在感觉，这些自我观察和瞭望塔工作在第4章讨论过了。如果想要让一个孩子平静下来，老师可以说：“我们不如一起深呼吸，或者用星星呼吸袋（这是一个彩色的用文件夹做成的呼吸袋）？”另一种方法是让孩子们坐在一旁，一边用很厚的毯子裹着自己，一边用耳机聆听着舒缓的音乐。可以通过提供不同的感觉制造一个安全的环境，帮助孩子们平静下来，让他们开始察觉到自己的身体感觉：例如用粗麻布或者天鹅绒的布料；或者在鞋盒子里放满软刷和柔软的玩偶。当孩子们能够再次说话时，他就会告诉人们，他在回到集体之前都经历了什么。
3岁左右的孩子可以通过吹泡泡来学会将减缓呼吸到每分钟6次，而且能够感觉到呼气时空气通过上唇时的感受，感到更加平静和专注。我们小组中的瑜伽老师和10岁左右的孩子们一起工作，教他们通过和自己的身体“做朋友”来处理不好的身体感觉。正如我们都已经知道的那样，青少年滥用药物的主要原因，是因为他们不能忍受他们身体对于恐惧、愤怒和无助的感觉。
自我调节方式可以教给那些总是处在发狂地行动或无法行动之间两极循环的孩子。除了阅读、写作和算术，孩子们的课程中都应该包括自我觉察、自我调节和与人沟通。正如我们会在课堂里教授历史和地理一样，我们也需要教孩子如何使用他们的大脑和身体。成年人和孩子一样，控制我们自己的前提是熟悉我们的内在世界，准确地觉察是什么让我们恐惧，是什么让我们不安，是什么让我们愉快。
情商意味着能够觉察你自己的感受，而且能感受到自己周围的人的感受。我们最初的工作方式非常简单，就是让孩子照镜子。看着镜子里的自己，帮助孩子们察觉到他们自己的样子，让他们了解到自己什么时候悲伤、愤怒、无聊，或失望。然后，我们也许会问他们：“你看到这张脸时，你会有怎样的感受？”我们教他们大脑是怎样发展的、情绪有什么用、情绪又会在身体的那个部分中留下记录、他们应当如何将他们的感受表达给周围的人。让他们学会用面部肌肉表示自己的感受，试着调整自己的面部表情，看他们会如何通过表情影响周围的人。
通过教他们学习觉察自己的身体感觉和为自己身体感觉命名，我们也强化了大脑的瞭望塔功能。例如，当他们的胸口发紧，这有可能意味着他们在紧张；如果他们的呼吸变得很浅，他们也可能感到紧张。那么恐惧会带来怎样的感受呢？当他们感到害怕时，要怎样改变身体上的感觉呢？如果他们可以深呼吸，或者花时间跳绳或者击打沙包呢？指压会有帮助吗？我们试着把一套工具教给孩子们、老师或者其他照顾者，让他们可以控制他们的情绪反应。
为了促进人际关系中的互惠和互信——这个人际关系的基础，我们也会使用其他镜像练习。孩子们练习模仿其他人的面部表情。他们不断模仿其他人的动作和声音，一同做动作。为了更好地游戏，他们必须仔细观察、仔细聆听他们面前的人。类似“我说你做”（Simon Says）的游戏过程会笑声不断，而这些正是安全和放松的信号。如果青少年不肯尝试这些“愚蠢的游戏”时，我们会表示理解，但依然要求他们合作，因为更小的孩子“需要他们的帮助”，所以要在他们面前示范这个游戏。
老师和领导们必须明白，只需要一些简单的游戏活动（例如让小组的每个人都尽全力接住一个沙滩排球、不让它落到地上），就可以帮助小组中的成员变得更加专注、和谐和愉快。这些设施并不昂贵。对于年长一点的孩子们来说，学校只需要花200美元就可以安装一个工作室，让孩子们通过玩电脑游戏变得更专注，改善他们的心率变异性（正如我们在第16章中说到的），就好像我们在我们的诊所中做的那样。
孩子们和成年人都需要通过体验，才能明白突破他们的能力是一件有意义的事情。适应能力（resilience）是自主（agency）的结果——也就是说，你能意识到，你做的事会影响事件的发展过程和结果。我们中的很多人都记得在球队中、在学校合唱团、在游行队伍中的感受和经历，而这些经历对于我们来说是很有意义的。特别是当我们的教练和领导者信任我们、让我们不断进步、让我们明白我们可以做得比想象中更好。我们遇到的这些孩子们都需要体验这些经历。
运动、演奏乐器、舞蹈和戏剧表演都可以促进自主性和沟通性的发展。这些活动都需要孩子们不断挑战自己，试图成为一个非常规的角色。在一个荒芜的后工业时期的新英格兰小镇，我的朋友卡洛琳和艾丽·纽伯格在那里教授“委内瑞拉音乐救助体系”（El Sistema），这是一种来源于委内瑞拉的合唱。我的一些学生也在波士顿住满巴西裔居民的社区开展一个课后活动，我在创伤中心的同时也在继续进行创伤戏剧课程。此前我曾花3周时间帮助两个男孩准备《恺撒大帝》中的一幕。一个女孩子气的羞涩男孩扮演布鲁图，他必须尽全力让恺撒折服，而恺撒则由一个总是欺负弱小的小男孩扮演，他需要学习如何出演一个遭遇挫折的统领，而且请求他人的怜悯。一方面，当这个好欺负人的男孩终于开始谈及他父亲的暴力行为，以及他因此决定再也不表现出任何软弱行为时，一个被折服的凯撒大帝才变成了现实（大多数喜欢欺负人的孩子都曾经被欺负过，他们看不起那些让他们想起自己软弱的孩子们）。另一方面，只有布鲁图的扮演者明白，自己一直以来都在让自己消失、逃避正面应对自己的家庭暴力问题时，布鲁图那充满力量的语言才从他的心底里流露出来。
这些深刻的、相互的努力令孩子们学会合作、妥协，并专注解决手中的问题。他们之间经常变得非常紧张，但孩子们一直都坚持着进行着这些艺术活动，因为他们想要获得老师和导演们的尊重，不想让小组失望——而这些感觉都能够与脆弱、被肆意地虐待和忽视，以及在创伤中荒芜的孤独感抗衡。
我们的NCTSN课程是有效的：孩子们的焦虑和情绪反应都降低了，而且他们不再那么有攻击性或那么犹豫不决；他们和他们的同学关系变好，学习成绩也提升了；他们的注意力缺陷、多动和“违抗性”行为问题都降低了；他们的父母报告说他们的孩子睡得更好。可怕的事情依然发生在他们周围，但他们能够和其他人谈到这些事件；他们也逐渐建立了足够的信任，积累了足够的资源，知道当他们需要时应当如何寻求帮助。干预措施只有基于我们自然而然的合作、我们与生俱来的安全感、互惠感和想象力时，干预措施才有可能是卓有成效的。
创伤不断迫使我们直面人类的脆弱性、人类对同类之间的残忍，但创伤也揭露了人类非凡的复原能力。我之所以不断进行创伤的治疗和研究，是因为这些治疗和研究迫使我去追寻快乐、创造性、意义和联系感——这些让人类活着的源泉。我很难想象，如果我处在和我的病人同样的状况下，我会如何处理他们正在面对的问题，因此，我把他们的症状看作他们的力量之源——这是他们的生存方式。他们除了承担着各种各样的痛苦，他们依然可以成为充满爱的爱人和家长，模范的老师、护士、科学家和艺术家。
大多数最伟大、最富有影响力的社会变革者都有着最深的个人创伤。著名主持人奥普拉·温弗瑞（Oprah Winfrey），美国黑人女作家和桂冠诗人玛雅·安吉罗（Maya Angelou），南非前总统纳尔森·曼德拉（Nelson Mandela）以及作家和大屠杀幸存者埃利·维瑟尔（Elie Wiesel）都在其列。阅读任何一个伟人的专著，你都会发现他们在对抗逆境中逐渐成形的、对生命的深刻洞察和热情。
这对于我们的社会来说也是一样的。我们最伟大的社会进步来自于创伤性体验：南北战争之后的奴隶制废除，大萧条之后的社会保障制度，而二战之后的GI法案为我们提供了庞大而繁荣的中产阶级。创伤是我们最迫切的社会问题，而我们有足够的知识去有效地应对他们。我们可以选择根据我们已经拥有了的知识，行动起来。
