第10章 发展性创伤：隐藏的蔓延
“儿童期不良经验引发的发展障碍”，这一说法看起来更像是一种临床直觉而不是一个有研究基础的事实。现在没有证据表明发展性缺陷是因为任何创伤综合征随着时间增长的后果。
——美国精神医学学会拒绝“发展性创伤障碍诊断”的意见，2011年5月
有关早期虐待的研究展现了另外一幅景象：早期虐待对于大脑发育有长期的负面影响。我们的大脑受我们的早期经历塑造。虐待令我们的大脑适应冲突，但代价是深刻持续的伤痛。儿童虐待不是某种你可以“克服”的事情。如果我们想要解开这个国家的暴力冲突循环，儿童虐待是一个我们必须了解和面对的事实。
——马丁·泰歇尔，医学博士，《科学美国人》
像我接下来要描述的孩子，这样的孩子有成千上万个，他们消耗了数不尽的资源，但却几乎没有任何可察觉的好转。他们通常会塞满我们的监狱、我们的社会福利机构、我们的医院。大多数公众几乎只能通过统计数据知道他们。只有大约1%的学校老师、缓刑犯监视官、法官、心理健康专业人士日复一日地帮助他们，纳税者为此买单。
安东尼被一家托儿所转介到我们的创伤中心的时候只有两岁半。托儿所职员无法控制他持续性地咬人、推撞、拒绝睡午觉，以及难以对付的大哭、撞头，还有摇动。他在与任何一个职员的交往中都不能感到安全，而且总是在沮丧崩溃和愤怒反抗之间起伏。
当我们见到他和他的母亲时，他焦躁不安地缠着他妈妈，将自己的脸藏起来。他妈妈不断地说：“别做这样的坏孩子。”他会被走廊远处的关门声惊吓，紧接着会更深地把脸藏在妈妈的大腿里。当他妈妈把他推开，他就会坐在一个角落，开始用头撞墙。“他这么做只是在烦我。”他妈妈解释道。当我问及他母亲的背景时，她告诉我们，她小时候被父母抛弃，辗转于不同的亲戚中，这些亲戚打她、忽略她，从她13岁开始就对她施行性侵犯。她因为酒鬼男朋友怀孕，但她男友在得知她怀孕时离开了她。安东尼就像他父亲一样，是个废物，她说。她其后的无数男友都非常暴力，但是她确定安东尼完全不知道这些，因为这些暴力都发生在深夜。
如果安东尼入院，他会被诊断为一大堆不同的精神疾病：抑郁症、对立违抗性障碍（ODD）、焦虑症、反应性依附症、注意缺陷多动障碍（ADHD）和创伤性应激障碍（PTSD）。这些诊断中，没有一个能清楚地表明安东尼到底发生了什么：他现在被吓得要死，他正在为自己的生存搏斗，而他无法相信他母亲会帮助他。
然后是玛利亚，一个15岁的拉丁裔女孩，也是美国50万生长在寄养家庭但在接受住院治疗的儿童之一。玛利亚肥胖，充满敌意。她从8岁开始就辗转于超过20个不同的寄养家庭；她被性虐待、身体虐待和情感虐待过。一大堆医疗记录把她描述为沉默、复仇心重、冲动、鲁莽、自毁的人，而且她有极端的情绪波动和爆发性的脾气。她把自己形容为“毫无价值的、应该被丢弃的垃圾”。
因为玛利亚多次试图自杀，她被迫接受住院治疗。一开始，她仍然沉默而退缩，当其他人太接近她时，她会试图攻击他们。因为其他方式都失败了，她被安排到马术治疗小组中，负责每天照顾她的马和学习一些驯马的技术。两年过去了，我在玛利亚的高中毕业典礼上和她聊天。她被一个四年制大学录取。当我问她什么对她的帮助最大，她回答：“我照顾的那匹马。”她告诉我，她最先在她的马身上感到安全；这匹马每天都会耐心地等待她到来，而且会因为她的到来而感到高兴。她开始在这匹马身上，感到从心底里与另一个生物的联系，她开始像朋友一样与这匹马交谈。逐渐的，她开始与治疗小组中的其他小孩交谈，最后，她终于与她的咨询师交谈。
弗吉尼亚是一个被收养的13岁白人小孩。因为她母亲滥用毒品，她被迫离开她的亲生母亲身旁。她的第一个养母生病去世后、被再次收养之前，她辗转于不同的寄养家庭。弗吉尼亚会引诱任何她遇见的男人，她跟我们说，她曾被不同的保姆和临时养育者性侵犯和身体虐待。她在第13次因为自杀而紧急入院之后转入我们的住院部。医院职员把她描述为：孤僻、控制欲强、容易被激怒、过度性欲化、好侵扰、报复心强、自恋。她把她自己描述为“恶心”，而且说她希望自己死掉。她的诊断结果是双向障碍、间歇性狂暴症、反应性依附障碍、注意力缺陷障碍伴多动，对立违抗性障碍和物质滥用障碍。但弗吉尼亚究竟是谁？我们到底应该怎样帮助她重新获得她自己的生命？1
只有我们能准确地判断这些孩子们身上的问题，研究新药去控制他们，或找到负责他们“疾病”的“特定基因”，我们才有可能解决他们身上的问题。但问题是，如何找到方式、帮助他们实现积极的生活方式，而且省下纳税人数百万美元的支出？为了做到这一点，我们首先要面对以下现实。
10.1坏的基因？
对于这种从头到脚都是问题、彻底失能的病人，我们倾向于把他们的问题归咎于基因。技术总会把研究带领到一个新的方向，当基因检测技术出现后，精神病学致力于找到精神疾病对应的基因。基因似乎与精神分裂症——这个相对常见的（发病率约1%）重性复杂精神疾病相关，因为精神分裂症总是在家庭内部遗传。但30年过去了，在每年以数百万美元经费的投入下，我们仍然没有找到精神分裂症的稳定基因模型——任何其他的精神疾病也是这样。2我的一些同事努力寻找能够预测创伤性压力发展的基因，3但依然无法找到任何确切的回答。4
最近的研究扫除了我们寻找特定基因影响下的特定结果的简单想法。研究发现，特定后果是由很多基因共同影响下形成的。更重要的是，基因不是固定不变的；生活事件诱发的生化信息，让基因得到表达或者不表达，环境影响基因表达的过程，是通过让甲基基团（一簇碳氢原子）添加到特异性的基因片段上（这一过程叫作甲基化）。生活事件影响基因的表达，但它并没有改变基因的基本结构。某些甲基化修饰是会遗传的，这种现象叫作“表征遗传”。我们又一次发现，我们的身体会在机体的最深层次——基因——记录着我们的经历。
被引用最多的表征遗传学实验是由麦吉尔大学的研究者麦克·明尼（Michael Meaney）进行的，他的研究对象是新生大鼠和它的母亲。5他发现，在新生大鼠刚出生的12小时之内，大鼠母亲为新生儿舔舐和梳理的程度会永久性地影响他们大脑应对压力的化学反应，以及修改上千个基因的配置。与受到更少关注的新生大鼠比较，受到母亲充分舔舐的新生大鼠更勇敢，在面对压力时会释放出更少的压力荷尔蒙。它们也恢复得更快，一生中都更冷静沉着。它们海马区的连接更厚，因为海马区是学习和记忆的关键区域，它们在一项对于啮齿类动物来说是关键的技能——找到迷宫出口上有更好的表现。
我们刚刚开始研究人类在压力经验影响下的基因表达。母亲怀孕时被困在暖气不足的魁北克暴风雪中，孩子的表征遗传比起没有暖气充足的孕妇有不同的表现。6麦吉尔大学的研究者默什·史扎夫（Moshe Szyf）比较了几百个出于社会阶层两极的儿童的表征遗传数据和儿童虐待的影响。不同的社会阶层的表征遗传特征极为不同，但两组中的受虐待儿童中有73对基因有同样的特征表达。用史扎夫的话来说：“我们身体不仅仅主要受化学物质和有毒物质的影响，也通过社会环境和物理环境的双重影响。”
10.2猴子澄清“先天还是后天”这一经典问题
美国国家卫生研究院比较行为学主任斯蒂芬·索米的研究清楚地表明父母养育质量和成长环境影响基因表达。940多年来，索米都研究恒河猴代际间性格转变。恒河猴与人类共享95%的基因（比大猩猩和倭黑猩猩还要多），和人类一样，它们也居住在复杂的社会联盟和人际关系中；只有能够与种群需求同步、保持相同行为方式的成员，才能够生存和繁衍。
恒河猴的依恋模式也跟人类相似。他们的婴儿需要与母亲产生密切的肢体接触，就好像鲍尔比在人类观察到的一样，它们通过探索周围的环境，而且需要在感到恐惧或迷茫的时候回到母亲所在的地方。当它们长大一点之后，与同伴一起玩成为它们学习处理人际关系的主要方式。
索米发现两种性格的恒河猴总是处于困境当中：紧张、焦虑的猴子总是很恐惧、内向和忧郁，即使在其他猴子都在游戏和探索的情境中；另一种猴子总是非常好斗，它们总是惹很多事情，以至于其他猴子都回避他们、躲开它们，或杀掉它们。两种猴子都在生理上区别于其他猴子。在出生的头几周，就能发现它们的唤起水平、压力激素和大脑化学递质（例如血清素）的代谢速率异常；而这些生理和行为的异常在它们成熟之后都没有什么改变。索米发现很多的基因与这些行为有关。例如，紧张的猴子（分类的标准是6个月大时，猴子的行为风格和高皮质醇水平）会在实验情景下，比4岁的猴子喝更多的酒。基因上更好斗的猴子也会喝更多——但它们会喝到昏迷，而紧张的猴子只是为了冷静下来而喝。
但社会环境也是导致行为风格和生理状况不同的原因之一。紧张、焦虑的雌性猴子与其他猴子相处得并不愉快，所以，它们在生产时缺乏其他猴子的支持，而且有很高的概率忽视或虐待它们的第一个孩子。但当这些雌性属于一个稳定的社会群体时，它们常常成为一个勤劳的母亲，非常仔细地照顾它们的幼儿。在一些情况下，焦虑的母亲可以提供绝大多数需要的保护。而另一方面，好斗的母亲不能提供任何社会优势：它们对后代相当苛刻，时常踢打它们或咬它们。如果它们的后代能在婴儿期幸存下来，它们通常也不让幼猴与其他同辈做朋友。
在现实生活中，很难说一个人的紧张或好斗是由于父母的基因或者他们被母亲虐待造成的。但在恒河猴实验中，携带易感基因的新生猴子可以从它们的生母身边带走，然后交由一个充满鼓励和同情的母亲养育，或在场地中与其他同龄猴子一同玩耍。
如果把刚出生的小猴子从亲生母亲身旁带走、让它们仅仅与同龄猴子一起长大的话，小猴子们之间的依恋会特别强。它们互相依赖，几乎不能够相互分离以进行健康的探索和玩耍。它们的玩耍也缺少正常猴子之间的复杂性和想象力。这些猴子长大之后都变得很紧张：在新的情境下非常害怕，也缺乏好奇心。无论它们的基因倾向如何，跟同龄猴子一起长大的猴子会对很小的压力过分敏感：它们对外界噪声的反应比由母亲养育的猴子敏感。它们的血清素代谢甚至比那些带有好斗基因的猴子更异常。看来，至少在猴子中，早期经验对生理的影响与遗传同等重要。
猴子和人类拥有同样的两种血清素基因（即长5羟色胺转运体等位基因和短5羟色胺转运体等位基因）。拥有短等位基因的人类与冲动、好斗、寻求刺激、自杀倾向和严重抑郁相关。索米的研究指出，至少在猴子中，环境会塑造基因的表达，从而影响行为。拥有短等位基因的猴子如果被合格的母亲适当地养育，它们的血清素代谢就不会出现异常。而那些被同龄猴子养育的短等位基因猴子会成为激进的冒险者。10类似地，新西兰研究者亚力克·罗伊（Alec Roy）发现，拥有短等位基因的人类比有长等位基因的人类有更高的概率患上抑郁症，但这一结论只在他们有儿童虐待或忽视的历史时成立。因此，我们可以清楚地认为：幸运地拥有同情心和体贴父母的孩子将不会发展出这些与基因相关的问题。
索米的研究佐证了一切，包括我从我那些研究人类依恋的同事们的发现，和我们在临床研究上的发现：安全和充满保护的早期经验对于预防儿童的长期问题是至关重要的。而且，即使父母有基因缺陷，也可以通过给予下一代适当的支持来保护他们。
10.3美国国家儿童创伤压力网络
从癌症到视网膜色素变性，几乎每一种医学问题都会有自己的游说团期，促进针对这一问题的研究和治疗发展。但在2001年美国国家儿童创伤压力网络通过议会立法的方式成立之前，致力于研究和治疗创伤儿童的相关组织完全不存在。
1998年，我接到来自内森卡明斯基金会的亚当·卡明斯（Adam Cummings）的电话，他跟我说他们对创伤对儿童学习的影响很有兴趣。我告诉他们，关于这个课题，已经有很多不错的研究存在，但这些研究结果没有地方可以进行公开讨论。有关创伤后儿童的心理、生理和道德发展尚未系统地介绍给幼儿工作者、儿科医生以及心理学和社会工作的研究院。
亚当和我一致认为，这个问题必须解决。8个月之后，我们建立了一个专家小组，里面包括美国卫生与公共服务部的代表、美国司法部的代表、参议员泰迪·肯尼迪的健康顾问，和我的一组擅长儿童创伤问题的同事。我们都很熟悉创伤是如何影响心智和大脑的发展的，我们也都知道儿童创伤与成年后才形成的创伤后压力完全不同。这一个小组最后都认为，如果我们希望使儿童创伤的问题为人所知，我们就需要成立一个全国性的组织，促进儿童创伤的研究，让一切需要处理受创伤或者被虐待儿童的人——老师、法官、政府部长、寄养家庭的成员、医生、假释监视官、护士、精神卫生专业人员——都知道这些研究。
我们工作小组的其中一位成员，比尔·哈里斯（Bill Harris）对于儿童相关立法方面有丰富的经验。他立即与肯尼迪议员的助理们研究如何将我们想法以法律的方式实现。最终，在2001年，成立全国儿童创伤压力网络（NCTSN）的法案同时获得两党的支持，以绝对多数在参议院宣读通过。NCTSN很快就发展了17个合作机构，在全美国有超过150个工作中心。在杜克大学和加州大学洛杉矶分校等合作机构的带领下，NCTSN发展了包括大学、医院、自治机构、戒毒康复中心、精神病医院和研究所等合作研究机构。这些合作机构都与当地的学校组织、医院、社会福利机构、无家可归者庇护所、青少年司法中心和家庭暴力庇护所进行紧密的合作。最终，NCTSN包括了超过8300个合作伙伴机构。
自从NCTSN开始运作，我们更清楚地了解了全国各地的受创伤儿童。我在创伤中心的同事约瑟夫·斯皮纳佐拉（Joseph Spinazzola）开展了一项调查，调查了整个创伤网络的接近2000名青少年和儿童。13我们很快确认了我们怀疑的一点：他们绝大多数都来自于失能家庭。超过一半曾被情感虐待，也许再加上无法满足他们需要的养育者。超过50%的人都在由陌生人、寄养家庭或远亲照顾，暂时失去了养育者，因为这些养育者都在监狱、在接受治疗，或在军队服役。超过一半的人目睹过家庭暴力，1/4的人也是性侵犯和/或身体虐待的受害者。也就是说，这些接受调查的儿童及青少年反映了凯撒健康促进组织的文森特·费里提在儿童时期不良经历研究（ACE）中的那些高ACE分数的人。
10.4诊断的权力
在1970年，成百上千的越战退伍士兵中，他们广泛的症状没有办法分类。正如我们在本书开头看到的一样，这迫使临床工作者临时拼凑治疗方式，而且也无法系统地研究他们的治疗方案是否有效。自从1980年DSM-III增加了PTSD的诊断后，有关PTSD的科学研究和系统治疗得到了极大发展，而且，这些发展不仅仅与退伍士兵相关，也与一系列的其他创伤性时间，包括强暴、伤害，或与交通意外有关。14可以说明特定诊断带来的积聚力量是，从2007年到2010年，国防部花费了超过270万美元进行有关士兵的治疗和研究，而仅仅在2009年一年的财政年度中，退伍军人事务处花费了2450万美元在部门内部进行有关PTSD的研究。
DSM对于PTSD的定义非常直接：个体“经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡，或受到死亡的威胁，或严重的受伤，或躯体完整性受到威胁后”，导致“强烈的害怕、无助或恐慌”，导致下列各种主要症状：反复受到事件相关的回忆侵扰（闪回、噩梦、感到事件似乎正在重现），持续且极力回避（与创伤相关的人、地点、思想、感受，有时甚至遗忘创伤的重要部分），以及警觉性的提高（遗忘、过分警觉或易激惹）。这些描写暗示了一个清晰的线索：个体在突然或毫无预料的情况下突然经历可怕的事件，世界会变得再也不同。创伤性事件会终结，但在记忆中反复出现的场景一次次扰乱我们的神经系统。
这一定义与我们治疗的孩子有什么关系呢？经过一次创伤性事件，例如被狗咬了一次、经历了一次意外，或目睹校园枪击，即使他们住在安全和充满支持的家中，孩子们仍然可以发展出类似成年人的PTSD症状。因为我们现在有PTSD的诊断结果，我们可以很有效地治疗这些问题。
在那些有过虐待或忽视史又出现在诊所、学校、医院、警察局的问题小孩儿童中，他们的行为与创伤的联系似乎不那么明显，特别是当他们几乎对被殴打、被遗弃，或者被性侵犯的经历闭口不谈，甚至当他们被问到类似的问题时，他们也拒绝回答。NCTSN访问的儿童之中，82%的儿童不符合PTSD的诊断标准。15因为他们冷淡、多疑，或好斗，他们更有可能得到一些伪科学的诊断，例如“对立违抗性障碍”（意思是“这孩子非常讨厌我，完全不想做任何我想让他做的事情”），或“破坏性情绪失调障碍”（意思是“这孩子乱发脾气”）。带着各种各样的问题，这些孩子们逐渐得到更多的诊断。通常他们在20岁之前，就已经有五六个甚至更多引人注目的又毫无意义的标签。如果他们曾经接受过任何治疗，他们通常只会得到各种时下流行的治疗方式：药物、行为矫正，或暴露治疗。这些治疗几乎都有害多过有益。
随着NCTSN治疗了越来越多的孩子，一个新的、能够表现孩子们真正的经历的诊断就变得越来越重要。我们开始为在NCTSN内部的不同地方、接受着不同治疗方式的20000个儿童建立数据库，而且收集一切我们能够找到的、与被虐待和受创伤孩子有关研究文章。这些文章经过剔除之后，只剩下大约130个相关研究，覆盖了世界上大约10万名儿童和青少年。起草一个更合适的诊断给这些受创伤儿童，我们以每年2次、连续4年召集了一个核心小组，包括12名专长于儿童创伤的临床医生和研究者。16之后，我们决定把这个诊断叫作“发展性创伤障碍”（Developmental Trauma Disorder）。17
我们在总结研究结果时发现了这些孩子有一个稳定的规律：①持续的行为失调；②有注意力和专注问题；③难以与自我或他人相处。这些孩子们的情绪和感受快速地从一极跳到另一极——从闹脾气到因为分离而惊恐、麻木或解离。当他们变得不安时（他们多数都处于不安之中），他们既不能安慰自己，也不能描述自己的感觉。
生理系统持续基础压力激素去处理真正的或者想象中的危机，这引发了他们的生理问题：睡眠障碍；头痛、无法解释的疼痛、对触摸和声音过度敏感。因为他们过分敏感或麻木，他们难以保持专注。他们会用漫长的自慰、摇晃身体，或自我伤害行为（例如咬自己、割伤自己、烫伤自己、打自己，拔自己的毛发、撕自己的皮直到流血等）来缓解这些压力。这也会引发语言处理问题和精细的动作协调。他们用尽力气去控制自己，而很难去注意到其他与生存不直接相关的事情，例如学校的作业，而且，他们的高度紧张让他们很容易分心。
不断地被忽视、被遗弃，让他们变得依赖他人、缺乏自信，即使是对于那些虐待他们的人，他们也是如此。被长期殴打或性侵犯，或以其他方式虐待，让他们无法避免地认为自己是失败的、没有价值的。一直以来，他们都真真切切地自我厌恶，充满挫败，感到自己毫无价值。这样，他们毫不信任他人还会令人惊讶吗？最终，这些混合的感觉是如此令人厌恶，令他们对轻微的挫折都过度反应，让他们难以交到朋友。
我们第一次发表我们的研究发现时，我们还制作了一张量表，18并且收集了大约350名孩子和他们的父母/寄养父母的信息，用于建立一个单一的诊断（发展性创伤障碍）来准确描述这些孩子的问题。这些研究可以帮助我们建立一个单一的而不是多个诊断标记，而且这个诊断可以准确指出，他们的问题是创伤和依恋受损的结果。
在2009年2月，我们向美国精神医学会（APA）提交了加入新诊断“发展性创伤障碍”的建议。我们在信件中写道：
“那些在持续的危险、虐待和混乱的养育者培养下成长的孩子，如果在现有的诊断系统下接受治疗，只能够得到强调行为控制的治疗，而忽视他们经历过的创伤。研究表明，养育者的虐待或忽视所导致的儿童创伤，其后遗症会长期而严重地影响他们的情绪调节、冲动控制、注意力和认知、解离症状、人际关系和自我及理性思考的能力。如果没有一个与创伤相关的诊断，这些孩子会得到3~8个共病诊断。这种对创伤后儿童进行共病诊断的行为导致恶劣了的后果：它违背诊断简约性，模糊病因，将治疗干预方式限制在儿童精神病理因素的一小部分，而没有促进全面的治疗。”
提交了这份意见之后不久，我与华盛顿的精神卫生专员讨论了全国的发展性创伤障碍问题。他们帮助我们向APA写一封信。这封信在一开始就指出，美国各州精神卫生规划理事会每年服务610万美国人，花费295亿美元的预算，最后总结道：“我们敦促APA优先增加发展性障碍这一诊断，以澄清和更好地研究它的原因和临床后遗症，并强调在评估患者时进提及发展性创伤问题的强烈需要。”
我以为这封信一定会让APA认真地考虑我们的意见，但几个月之后，国家创伤后应激障碍中心的执行主任，也是DSM相关小组委员会主席马修·弗莱德曼（Matthew Friedman）向我们回信表示，发展性创伤障碍（DTD）将不会包含在DSM-5中。“我们一致认为，”他写道，“不需要设立新的诊断标准去填补‘一个缺失的诊断生态位’。”美国每年100万被虐待和忽视的儿童只是一个“诊断生态位”？
这封信继续写道：“‘儿童期不良经验引发的发展障碍’，这一说法看起来更像是一种临床直觉而不是一个有研究基础的事实。现在没有证据表明，发展性缺陷是因为任何创伤综合征随着时间推移的后果。”事实上，我们在方案中包含了好几个前瞻性研究证明了他所提出的这一点。让我们在本章接下来的部分来看其中的两个。
10.5社会关系塑造个体发展
自从1975年开始，在接下来的几乎30年，艾伦·苏劳菲（Alan Sroufe）和他的同事通过明尼苏达风险和适应生涯研究（Minnesota Longitudinal Study of Risk and Adaptation）追踪了180名儿童和他们的家庭。19在研究开始时，有关先天还是后天、气质还是环境在影响人类发展的争论非常激烈，这一研究旨在回答这些问题。创伤在当时并不是一个非常热门的话题，至少在一开始，儿童虐待和忽视也不是这项研究关注的重点，直到后来的研究逐渐显现这些儿童虐待预测成年功能。
在与当地医药和社会机构共同合作的过程中，研究者招募了第一次当母亲的白人女性，她们都贫穷到足以接受公共资助，但来自不同的背景，也有不同种类、不同程度的教养方式。这一研究从孩子出生前3个月开始，一直到孩子们年满30岁，测量所有他们社会功能的方面和他们生活中的重要情景。这个研究考虑以下几个基本问题：儿童是如何学会调节自己的警觉水平，以集中注意力（包括避免警觉水平过低或过高）并控制他们冲动的？他们在什么时候需要怎样的支持？
经过了对父母的密集访谈和测试之后，研究从孩子刚刚在产房出生就开始实施了，研究者观察新生儿，然后对照顾他们的护士进行访谈。之后他们在出生后7天或10天时进行家访。在孩子们进入一年级之前，他们和他们的父母进行了总共15次评估。之后，孩子们定期接受访谈和评估，直到他们28岁。在此期间，研究者也不断向这些母亲和老师收集信息。
苏劳菲和他的同事发现，照顾的质量与生理因素密切相关。明尼苏达的研究结果回应了斯蒂芬·索米的猴子实验室里的发现，尽管明尼苏达研究要复杂得多。没有什么是板上钉钉的——无论是母亲的性格，还是婴儿出生时的神经发展异常，或是孩子们的IQ或先天气质，甚至他们的活跃水平或者他们应对压力的方式，都不能预测一个孩子在青春期是否会发展出严重的行为问题。20然而，关键是父母—孩子的关系：父母对孩子的感受和与孩子互动的方式。与索米的猴子一样，脆弱的婴儿和僵化的养育者容易养出紧张而依赖的孩子。在婴儿出生后头6个月时给予密集的、强迫性的和入侵性的照顾可以预测幼儿园及之后的过度活跃或注意力问题。21
苏劳菲的研究关注发展的很多方面，特别是儿童与养育者、老师和同辈之间的关系，但他和同事发现，养育者不仅仅能帮助儿童将警觉保持在可控范围之内，而且能帮助孩子发展自我调节警觉水平的能力。被迫处在过度警觉或失控的环境中的孩子，不能发展出协调他们大脑抑制或兴奋系统的能力，他们长大之后很容易因为一些难过的事情就失去控制。这是一组易感人群，超过半数都在青少年晚期被诊断出精神问题。所有这些孩子们都有一个明显的模式：如果孩子们可以受到养育者的持续照顾，他们都会成长为良好的、有规律的孩子；如果养育者是不稳定、不可靠的，孩子会长期处在生理警觉当中。孩子会通过吵吵嚷嚷的方式迫使不可预测的父母注意到他们、而在遇到细微的挑战时就会经历强烈的挫败感。他们持续性的警觉让他们处于长期的焦虑中。在玩耍和探索中持续需要父母的安慰和保证，他们长大之后也长期处在紧张中，不敢探索。
早期父母的忽视或严苛的对待会导致学校中的行为问题，也能预测同辈之间的问题，以及缺乏对他人痛苦的同情。22这形成了一个恶性循环：他们长期的警觉与缺乏父母的安慰，让他们变得混乱、反抗、好斗。因为混乱和富有攻击性的孩子很不受欢迎，导致了进一步的拒绝和惩罚，这些拒绝和惩罚不仅仅来自他们的养育者，也来自于他们的老师和同辈。23
苏劳菲也在这个研究中发现了适应能力（resilience）的来源——也就是从逆境中复原的能力。到目前为止，最重要的、能够预测受试者能成功应对生活中难以避免的挫折的是：在人生中的头两年中与主要的养育者建立足够的安全感。苏劳菲在非正式场合告诉我，他认为，成年人的适应能力可以通过评价他两岁时有多爱他的母亲来预测。
10.6乱伦的长期影响
在1986年，弗兰克·普特南（Frank Putnam）和他在美国国家精神卫生研究所的同事佩内洛普·特里克特（Penelope Trickett）开展了第一项关于性侵犯对女性成长的长期影响的研究。25这项研究的结果出现之前，我们对乱伦的影响的理解，完全依赖于被性侵犯的孩子自述，或是成年人在乱伦之后数年甚至数十年之后的回忆，没有一个研究曾经追踪过受过性侵犯的女孩，研究性侵犯对她们的成长过程、学校表现、同辈关系、自我概念和爱情生活的影响。普特南和特里克特也关注研究对象的压力激素、性激素、免疫功能和其他生理指标的影响。而且，他们也研究潜在的保护性因素，例如智力、家人和同辈的支持等。
研究者煞费苦心地通过哥伦比亚特区社会服务部招募到84名女孩，她们都曾经被家庭成员性侵犯。研究者把她们与另外82名同样年龄、种族、社会经济状况和家庭组成都相似，但是没有受过虐待的女孩进行比较。在研究开始时，这些女孩的平均年龄是11岁。在接下来20年，这两组受试大约进行6次评估，在头三年每年进行一次，在18、19和20岁时再每年进行一次。她们的母亲参加早期的评估，而她们的孩子参加后面的评估。令人惊讶的是，这些女孩（如今成为了成熟的女人）中，有96%一直完成了整个研究。
研究结果清晰表明：与同龄、同种族、同社会阶层的女孩相比，受过性侵犯的女孩受到更严重、更广泛的负面影响，包括认知缺陷、抑郁、解离症状、性发育障碍、高肥胖率以及自残行为。她们的高中辍学率高于控制组，也有更高比例患上严重疾病和其他健康问题。她们的压力激素反馈表现异常，青春期性发育更早，而且有一大堆互相看起来毫不相关的精神疾病诊断。
后续的追踪研究发现童年虐待如何影响发育。例如，每次完成评估后，女孩们都会被问及他们过去一年发生过的最难过的事情。在这些女孩讲故事的时候，研究员观察他们讲故事的时候有多难过，同时测量他们的生理状况。在第一次测量时，所有的女孩都表现得非常难过。3年之后，面对同样的问题，没有受过创伤的女孩再一次表现出难过，但受过创伤的女孩变得冷漠而麻木。她们的生理状况与观察到的状况相同：在第一次测量中，所有女孩都表现出较高的压力激素皮质醇；3年之后，当受过虐待的女孩在报告她们前一年的压力事件时，她们的皮质醇水平较低。随着时间的过去，身体适应了长期创伤，变得麻木，这样造成的结果之一是，她们的老师、朋友和其他人都不容易发现这个女孩在难过，她可能自己也不会察觉到自己的难过。持续的自我麻木会让她不能在面对压力事件时做出对应的反应，例如采取保护性行为。
普特南的研究也发现了乱伦虐待对于友情和爱情关系的长期损害。在青春期开始之前，没有受过虐待的女孩通常有一些女性朋友，也有一个类似于“间谍”一样存在的男生，告诉她们男孩子这些奇怪的生物是怎样的。当她们进入青春期，她们与男生的相处逐渐增加。相反，受过虐待的女孩在青春期之前几乎没有亲近的朋友，无论是男孩还是女孩，而进入青春期让她们与男孩之间的关系变得非常混乱，甚至有害。
其中一个关键区别是在小学阶段缺少友情。我们知道，对于女孩来说，三年级到五年级期间是成长中的关键。在这期间，友情是复杂而动荡的，友情可能突然发生，但联盟又有可能在孤立和背叛中瓦解。在中学时，女孩之间的友情会出现一次翻转：她们掌握了各种社交技能，包括识别他人的感受、与他人的协商关系、假装喜欢他们不喜欢的人，等等。她们大多数都会建立一个女孩之间的、相对稳定的支持网络缓解压力。她们逐渐进入性和约会的世界之后，这些关系给予她们反思、闲聊和讨论性和约会的意义的空间。
而受过性侵犯的女孩以完全不同的方式成长。她们在两种性别之间都没有朋友，因为她们无法信任别人；她们也厌恶自己，她们的生理状况总处于异常当中，使她们要不就是反应，要不就是麻木不仁。她们也无法处在正常的、由嫉妒驱动的人际关系中，因为在这些拉拢/排除竞争，需要人们在压力面前保持冷静。其他孩子通常不希望和她们相处，因为她们实在是太奇怪了。
但这仅仅是问题的开始。那些有过乱伦史、受过虐待、孤立的女孩比未受过虐待的女孩的性成熟提前一年半。性侵犯令她们的生理时钟加速、性激素分泌增加。在青春期性发育较早的女孩比控制组中未受侵犯的女孩的睾酮和雄甾烯二酮水平高3~5倍，而这两种性激素加速了她们的性欲发展。
普特南和特里克特的研究结果依然在不断发表当中，但是它已经为临床医生如何治疗被性侵犯的女孩提供了难能可贵的地图。例如，在创伤中心，一位临床医生在周一早会时跟我们说一个叫阿伊莎的病人在周末又被强暴了。她在周六早上5点，她从团体之家离家出走，来到波士顿一个吸毒者聚会的地方，吸了一些大麻和使用了其他毒品，然后和一群男孩一起上了一辆车。在周日早上5点，他们轮奸了她。像很多我们见过的青少年一样，阿伊莎不能清楚地表明她想要的和她需要的，她也不知道应该如何保护自己。相反，她活在一个动荡的世界里，试着把她的故事以受害者/加害者的方式进行解释于事无补，将之标记为“抑郁症”“对立违抗性障碍”“间歇性狂暴症”“双向障碍”或者任何我们诊断手册提供的选择都于事无补。普特南的研究让我们明白阿伊莎体会到的世界——为什么她不能够告诉我们她发生了什么，为什么她是如此冲动又缺乏自我保护的能力，为什么她会认为我们是可怕的侵略者而不是可以帮助她的人。
10.7 DSM-5：名副其实的诊断自助餐
DSM-5在2013年5月出版时，它以945页的篇幅中包含了超过300种障碍。它确实为严重的早期创伤带来的问题提供了各种各样的“诊断自助餐”，包括一些新的诊断，例如破坏性情绪失调障碍、26非自杀性自我伤害、间歇性狂暴症、去抑制性社会参与障碍、破坏性冲动障碍。27
在19世纪末，医生们通过疾病的表现形式，例如发热或起脓包来给疾病分类，这种分类在当时并不是毫无理由的，因为他们没有其他工具。28当类似路易·巴斯德（Louis Pasteur）和罗伯特·科赫（Robert Koch）之类的科学家发现细菌都是由大量肉眼无法看见的细胞引发之后，情况发生了改变。医疗的目的从单纯治疗发热和脓疮转变到摆脱引发致病微生物。DSM-5出版之后，精神科回到了19世纪早期的治疗方式。实际上，我们已经知道了很多精神问题的源头；然而，DSM-5的“诊断”仅仅描述了表面现象，彻底忽略现象下的原因。
在DSM-5公布之前，《美国精神病学杂志》发表了一系列新诊断的效度检验，结果发现，DSM的诊断缺乏科学世界中所说的“信度”——也就是说，不能够产生持续的、可重复的诊断结果。也就是说，这些诊断缺乏科学效度。奇怪的是，即使DSM-5的诊断缺乏信效度，也并没有妨害DSM-5准时出版，除了一个共识：新版DSM并没有提供一个更好的诊断系统。29像DSM-IV的出版一样，通过DSM-5赚上1亿美元有可能是APA公布新的诊断系统的原因之一吗（至少所有的精神卫生工作者、很多律师和其他专业人士都需要买一册最新的DSM）？
诊断信度并不是一件抽象的事：如果医生们都不能对患者身上的问题达成一致意见，他们就不能为患者提供恰当的治疗。不能建立良好的诊断—治疗关系时，被错误诊断的病人就是被错误治疗的病人。你不会想在肾结石的时候被切除阑尾，你也不会想到一个被标记为“反抗”的病人，其实他行为的根源是在危险前保护自己。在2011年6月，英国心理学会（BPS）向APA抱怨DSM-5将心理问题定义为“在个体之中”，而忽视了“这些问题下不能忽视的社会因素”。30除此之外，一大堆抗议洪水一般涌向美国精神卫生专业人士，包括美国心理学会和美国咨询协会的领袖。为什么社会关系和社会背景居然被忽略了？31如果仅仅认为生理和基因就是精神问题的原因，而忽略遗弃、虐待、分离的作用，精神科学就很有可能进入和前人一样的死胡同，将一切的问题的原因都推到母亲身上。
对DSM-5最令人震惊的反对意见来自国家精神卫生研究院（NIMH），它是美国最多精神科研究的资助者。在2013年4约，DSM-5正式出版前的前几周，NIMH的负责人托马斯·英赛尔（Thomas Insel）宣布NIMH不再支持DSM的“以症状为基础的诊断”。32相对的，NIMH集中资助于RDoC研究领域标准（Research Domain Criteria）的研究，试图创造一个跨越现有诊断分类的研究框架。例如，NIMH有一个研究领域是“唤醒/调节系统（唤醒、昼夜节律、睡眠和清醒）”，这些症状或多或少都在困扰着大部分的患者。
但正如DSM-5一样，RDoC框架将精神疾病仅仅解释为大脑疾病。这意味着未来的研究经费会倾向于从大脑结构和“其他神经生物方式”解决精神问题。英赛尔把这看作是“改变癌症诊断和治疗的精密医学的第一步”。然而，精神疾病并不像癌症：人类是社会动物，精神问题通常包括无法与其他人相处、无法融入、无法归属，而且不能与他人沟通。
我们的一切——包括我们的大脑、我们的心灵和我们的身体——都倾向于与社会系统合作。这是我们最有力的生存策略，我们种族成功的关键，而且它能精确地瓦解大多数精神问题。正如我们在本书第二部分中看到的，大脑与身体的神经连接对于理解人类痛苦而言都是同等重要的，但这并不意味着我们忘记人性的基本：人际关系和人际互动在我们小时候塑造我们的心灵和大脑，而这两样事物在我们一生中给予实际存在和精神意义。
有被虐待、忽视，或者严重分离的人仍然不会被我们理解，而且不太可能得到治疗，除非我们听从艾伦·苏劳菲的忠告：“如果要彻底地了解我们为什么成为现在的我们自己——我们逐步演变的偏好、能力和行为方式——我们需要的不仅仅是一个成分列表，虽然这也很重要。我们还需要理解发展的过程，以及所有的这些因素如何共同地、持续不断地影响着我们。”34
前线的精神卫生工作者——工作过度又报酬不足的社会工作者和治疗师的意见相似——似乎完全同意我们的步骤。在APA拒绝将发展性创伤障碍（DTD）纳入DSM之后，全国数千名临床工作者对我们的创伤中心进行小额捐款，支持我们中心对DTD进行更大规模田野调查和研究。这一支持让我们得以持续数年在5个不同的地点利用科学的访谈工具访问数以百计的儿童、家长、寄养家长和精神卫生工作者。这些研究的结论正在出版中，更多的结论将会在本书付印时出现。
10.8 “发展性创伤障碍”（DTD）会造成怎样的影响
如果我们存在“发展性创伤”这个诊断，我们就可以将研究和治疗的重点（更不用说，包括资助）放在这些充满变化不定的症状的、受过长期创伤的孩子和成年人身上：他们的长期的生理和情绪异常、失败的或混乱的依恋模式、注意力缺失以及缺乏完整的身份认同感的能力。这些问题贯穿于所有的诊断类别中，但是实际治疗通常会忽略这些特征，从而很少将它们放在治疗的中心。我们更大的挑战是，运用神经可塑性重塑大脑回路，让人们察觉自己的思维已经把将某些生活经验视为威胁，认为自己孤立无援，然后再重塑这些大脑回路。
社会支持是一种生理需要，而不是一个可有可无的选择。这一事实应当成为预防和治疗措施的主心骨。理解创伤和早期分离的巨大影响并不需要指责父母。我们可以假设，父母已经尽力而为了，但所有的父母都应该在养育孩子方面得到帮助。除了美国，几乎所有的工业化国家，都提供了各种家庭支持。2000年诺贝尔经济学奖获得者詹姆斯·赫克曼（James Heckman）表明，早期婴儿干预（例如教育父母一些照顾弱势儿童的基本技能）的质量比提高他们的收入要有用得多。36
20世纪70年代早期的心理学家大卫·欧德斯（David Olds）在巴尔的摩的一个日托中心工作，那里都是些学龄前儿童，他们的家庭都因为贫穷、家庭暴力和物质滥用而崩解。欧德斯明白，仅仅专注于解决孩子们的学业问题不足以改善他们的家庭状况，他开始借助受训练的护士进行家访，帮助母亲提供一个安全但充满有益刺激的环境，让孩子们逐渐能够更好地想象未来。20年之后，受过家访的孩子比没有受过家访的孩子更加健康，更少被虐待或忽视、辍学率和入狱率都更低，以及更有可能得到一个报酬较高的工作。经济学家计算得出，每花费1美元在高质量家访、日托中心、学前计划的效果都相当于在福利系统、健康系统、戒毒治疗和监狱系统中花费7美元的效果，而且，税收会因为高收入的工作而得到提升37。
当我去欧洲教书时，我时常与斯堪的纳维亚国家、英国、德国和荷兰的健康部长进行沟通，也时常受邀，与他们分享有关创伤后儿童、青少年和家庭的治疗和研究。我的很多同事也在做同样的事情。这些国家已经在国家卫生投入了很多，确保了最高工资，提供父母双方的产假以及对所有的职业母亲提供高质量的日间托儿所。
这些公共卫生措施，是造成瑞典的入狱率只有71/100000、荷兰只有81/100000，但美国的入狱率却只有781/100？000的原因，而且让这些国家的犯罪率远远低于美国、人均公共卫生支出也只有美国的一半的原因吗？在加州，70%的犯人曾在寄养家庭中成长。美国每年在监狱支出840亿美元，平均每个犯人每年花费44000美元。欧洲北部国家对于犯人的支出只是这些的零头；相反，它们把金钱投入在帮助父母在一个安全、可预测的环境内养育孩子。他们的学历测验分数和犯罪率似乎反映了这些投入是卓有成效的。
