自从2014年的中荣特大铝镁粉尘爆炸事故以来，全国各地掀起了一轮又一轮的专项整治，企事业单位接受的专项检查执法更是不计其数，然后进入2024年伊始，就有常州的一起粉尘爆炸事故给过去10年的 努力打出了一记响亮无情的巴子。
当所有人还沉浸在十六条/六条/二号令/十号令里的时候，殊不知在那些已然合法合规的，甚至成为标杆和先进的典型，用金钱堆积的安全基础都已经开始腐蚀崩塌，历史的硬件欠账还的太猛，见效很快，配套的管理措施，作为软文化，没有跟上这个速度，于是在现实中出现了高级设施与低效管理之间的脱节。
当数十万甚至数百万的安全投入后，企业在心理上就容易自我满足和感动，尤其是接受了一次次的检查帮扶，看到一堆堆的台账记录后，对于隐患和风险的认知出现了偏差，直到恐怖的亡人事故的发生，才猛然惊醒：一切都成了表现！
在本次现场审查的过程中，大量的证据表明：
一． 高昂的设备设施没有得到有效的维护保养
二． 操作执行文件脱离现状，未能及时评审获得有效更新
三． 设备关键控制点和参数混乱、现场管理要求未有效执行
四． 台账记录流于形式
缺少系统化的管理，没有PDCA的持续循环，即便在既有认证系统的规模以上企业里，也由于专职人员的知识技能的参差不齐，导致管理绩效的水平差距明显，比如说对“积尘”这个风险因子的评价结果，绝大部分只能用定性的检查表法，极少数人能科学地量化，即便采用了量化的方式，也少有人能综合粉尘数量、空间大小、点火能量值进行逻辑计算有害能量值，传统的LEC法则在这个例子上可说是纯粹的伪量化的手段，形式主义就这样经过数十年的强化固定了。无论是内部管理、执法监督、专家辅导等等各方都停留在了目光和脚步所到之处，不再走心走脑，没人愿意进行逻辑推理和数学计算。
更大的变量和不确定因素来自相关的人员，尤其是一线frontline，对于这个frontline的理解，很多人强调的是基层员工，实际上这个词是依据不同的语境和场景有着不同的解释的，简单来说是被领导的下级（下一级或数级），中间任何一层的脱节和游离，都会影响到整体的连贯性，从执行层面看是致命的。解决的途径也有，不能单从安全着手，而是系统化的领导力提升，对于组织架构内的所有人员都必须有清晰的责任，并赋予对等的权力和资源，监督过程，评审结果，定期循环，持续进行。通过这样的方式在维持的基础上，才能逐步提升，优化水桶理论中的短板。
