文|程瑞林（山东大学第二医院足踝外科中心）
来源|（微信公众号）云中瑞麟（ID: ruilinfly）
瑞麟疑问：
1.下肢矢状面的分析计划中名词太多，如踝关节全长MOT与踝关节水平MOT，膝关节全长MOT与膝关节水平MOT，不知道作出这样细致的区分在操作上究竟有多少必要性。
2.股骨中段骨干角（MDA=10°）在分析股骨矢关面畸形时为何被忽略？
瑞麟概述：
下肢矢状面的畸形分析要掌握
1.下肢全长矢状面MAT（下肢全长机械轴）：膝关节的整体屈曲或过伸表现（股骨胫骨前方骨皮质法）。
2.胫骨畸形矫形的矢状面解剖轴计划。
3.股骨畸形矫形的矢状面解剖轴计划
4.膝关节异常：半脱位（中心点法）、屈曲畸形及过伸畸形（步骤1中得到的整体屈伸畸形程度再除去股骨远端、胫骨近端的前后弓畸形，剩下的为膝关节的单纯屈伸畸形）。
概念、缩写、角度的正常范围
FFD：固定性屈曲畸形
HE：关节反曲
PDFA：均值83°（83±4°）
aPPTA: 81±4°
aADTA: 80±2°
膝关节固定性屈曲畸形（FFD）VS 膝关节屈曲挛缩（见图6-10b）
下肢矢状面正常的轴线特点
股骨近端和远端有的骨干中线相交于骨干中部，正常中段骨干角（MDA）约为10°。
采用从股骨头中心点到1/3aJER处的直线（改良股骨矢状面解剖轴）测量全长mPDFA，假如小于79°表明存在前弓畸形；假如大于87°，表明存在后弓畸形。
矢状面下肢的力线
膝关节在额状面上不具有功能性活动范围，因此对于MAD不存在补偿性活动范围；由于膝关节在矢状面上存在屈伸活动，对于股骨、胫骨等的矢状面畸形会产生代偿（图6-2）。
图6-1
a 在膝关节处于完全伸直位时，矢状面下肢机械轴线从股骨头中心点到踝关节旋转中心走行，经过膝关节旋转中心的前方。
b 当膝关节处于屈曲5°位时，矢状面下肢机械轴线通过膝关节旋转中心。
连接从髋关节旋转中心（股骨头中心点）到踝关节旋转中心（在侧位放射片上约位于距骨外侧突的顶点）的直线，就是在矢状面上下肢的机械轴。在膝关节处于完全伸直位时，下肢机械轴在正常情况下通过膝关节旋转中心的前方（在侧位片上约位于Blumensaat线与后方骨皮质交界处），这样可以使膝关节能够锁定（瑞麟：“锁定”是指仅靠关节静态稳定结构即可保持稳定的状态？）于完全伸直位，此时可以使股四头肌得以松弛。假如由于存在畸形，矢状位机械轴无法位于膝关节旋转中心的前方，股四头肌必须持续作功，维持膝关节处于伸直位，这样会引起股四头肌疲劳；对于瘫痪的患者（如脊髓灰质炎、脊柱裂）矢状面机械轴前移是步态中重要的代偿机制。
矢状面对线不良的原因包括股骨、胫骨的前后弓畸形、膝关节半脱位等【瑞麟：是否还应包括膝关节屈曲畸形及过伸畸形？】。
【瑞麟思考】什么是下肢矢状面对线不良？是指下肢矢状面全长机械轴与膝关节旋转中心的关系不正常？
a 正常情况下，当膝关节处于完全伸直位时，矢状面上外侧股骨髁宽度的中点与胫骨平台宽度的中点位于一条直线上（i）。当膝关节存在半脱位时，该对线出现中断（ii）。
b 膝关节半脱位是矢状面对线异常的原因，当中线间的距离（d）超过3mm时，存在后方或者前方半脱位。【瑞麟：如何定义中线的方向？是指下肢力线的方向?】
（下肢全长）矢状面MAT
a 在膝关节处于最大伸直位的放射片上，当下肢机械轴不在膝关节旋转中心前方通过时，存在矢状面屈曲对线异常。
b 当胫骨和股骨的全长机械轴处于过伸（HE）位，并超过5°时，存在伸展对线异常。
矢状面MAT的重点是确定是否存在屈曲或者伸展对线不良。在膝关节处于完全伸直位时，矢状面机械轴不在膝关节旋转中心的前方，表明存在矢状面屈曲对线异常；当膝关节被动超伸超过5°时，表明存在矢状面伸展对线异常。
在确定是否存在屈曲对线畸形时，需要膝关节处于完全伸直位的全长侧位放射片；在确定是否存在伸展对线畸形时，需要股骨和胫骨处于最大过伸（HE）位的放射片。
由于存在代偿性屈曲或伸展的关节运动，尽管股骨或胫骨存在畸形，也不会表现出伸展或者屈曲对线异常。因此，矢状面MAD极易产生误导，确定是否存在矢状面骨骼畸形主要根据和依靠MOT（关节走向方向异常试验）。
膝关节走行方向异常试验（MOT）
假如骨干存在畸形，相对于相邻的骨干节段，PDFA和PPTA可以为正常，但是分别对于整个股骨和胫骨可以为异常，因此对于远端股骨和近端胫骨，分别独立施行2个MOT。
（膝关节）矢状面全长MOT
全长测试主要关注股骨远端和胫骨近端关节线的走行方向，分别相对于股骨或者胫骨的改良机械轴线的关系。
当膝关节处于完全伸直位时，股骨远端的前方骨皮质与胫骨近端的前方骨皮质，在正常情况下成一条直线（图6-10a），该线可作为膝关节完全伸直的最佳指示物，测量胫骨和股骨前方骨皮质线之间的角度，可以描述固定性屈曲畸形（FFD）或者膝关节反曲（HE）（图6-10b）。
从股骨头中心点到1/3aJER处画出改良股骨机械轴线，相对于该线测量PDFA。根据角度大小判断股骨远端是否存在前后弓畸形。【瑞麟：股骨远端关节走行方向线的画法参考图6-6】
膝关节水平的矢状面MOT
步骤1
在膝关节处于最大伸直位时，画出胫骨近端和股骨远端的前方骨皮质线，测量2条线之间的角度。
A 任何屈曲角度大于0°时认为存在固定性屈曲畸形（FFD）
B 任何伸展角度大于5°时认为存在关节反曲（HE）
步骤2
采用股骨远端骨干中线测量PDFA，并且根据正常对侧PDFA值或PDFA正常平均值83°，得出与所测得的PDFA值之差的绝对值，确定股骨远端关节走行方向异常的程度。
步骤3
采用采用胫骨近端骨干中线测量PPTA，并且根据正常对侧PPTA值或者PPTA正常平均值81°，得出与所测得的PDFA值之差的绝对值，决定胫骨近端关节走行方向异常的程度。
步骤4
FFD
从步骤1中所得到的FFD中，分别减去和加上从步骤2和3中得出的前弓畸形和后弓畸形的总和。
A 假如其差=0，骨骼的前弓畸形是FFD的原因。
B 假如其差＞0，前弓畸形并非是FFD的全部原因，因此还存在膝关节屈曲挛缩
C 假如其差＜0，前弓畸形要大于FFD，因此还存在膝关节HE松弛
HE
从步骤1中所得到的HE中，分别减去和加上从步骤2和3中得出的后弓畸形和前弓畸形的总和。
D 假如其差=0，后弓畸形是FFD的原因。
E 假如其差＞0，后弓畸形并非是FFD的全部原因，因此还存在膝关节HE松弛。
F 假如其差＜0，后弓畸形要多于HE，因此还存在膝关节屈曲挛缩。
踝关节的全长矢状面MOT
从踝关节中心点到1/5aJER处画出改良胫骨机械轴线，相对于该线测量ADTA。
A 假如ADTA小于78°，说明胫骨近端关节线存在全长后弓畸形。
B 假如ADTA大于84°，说明胫骨近端关节线存在全长前弓畸形。
踝关节的踝关节水平矢状面MOT
画出胫骨远端的骨干中线，测量ADTA。假如ADTA小于78°或者大于85°，相对于DAA线存在踝关节线走行方向异常。
8.胫骨畸形矫形的矢状面解剖轴计划
步骤1
画出代表胫骨干的骨干中线，每个节段代表该骨骼节段的解剖轴线，分别在最近端和最远端的骨干中线与膝关节线和踝关节线之间施行MOT。
步骤2
确定关节走行方向角是否正常（PPTA，ADTA）。
A
1.假如PPTA正常，则无其他近端CORA或者解剖轴线。
2.假如PPTA异常，参考膝关节走行方向线画出解剖轴线。假如能够得到，参考点可取自正常对侧，或者从1/5aJER处出发。假如能够得到，可采用正常对侧PPTA值作为模板角；假如对侧PPTA无法得到或者异常，可使用PPTA的正常平均值81°代替。
B 对相对最远端的胫骨干中线测量ADTA。
1.假如ADTA正常，无其他远端CORA。
2.假如ADTA异常，参考踝关节走行方向线画出解剖轴线。假如能够得到，参考点可取自正常对侧，或者地于成年人，从关节中心点画出该线。假如能够得到，可采用正常对侧ADTA值作为模板角。假如对侧ADTA无法获得或者异常，可使用ADTA的正常平均值80°代替。
步骤3
确定是单顶点还是多顶点成角畸形，标记CORA以及测量度数。
A 假如只能画出1对解剖轴线，那么只存在1个CORA和1个角度。
B 每额外增加1条解剖轴线，将额外增加1个CORA和1个角度。
9.股骨畸形矫形的矢状面解剖轴计划
步骤1
画出代表股骨骨干的骨干中线，每个节段代表该骨骼节段的解剖轴线。在远端骨干中线和膝关节线之间施行MOT。
相对于股骨远端骨干中线测量PDFA。
步骤2
确定关节走行方向角是否正常（PDFA）
A 假如PDFA正常，无其他远端CORA或者解剖轴线。
B 假如PDFA异常，参考膝关节走行方向线画出解剖轴线。假如能够得到，参考点可取自正常对侧，或者对于成年人，从膝关节走行方向线1/3aJER处出发画出该线。假如能够得到，可采用正常对侧PDFA值作为模板角。假如对侧PDFA无法获得或者异常，可使用PDFA的正常平均值83°代替。
步骤3
确定是单顶点还是多顶点成角畸形，标记CORA以及测量角度。
在本术前计划方法中并不考虑股骨近端畸形，其原因是位置高于股骨颈时，可使用解剖轴线。股骨头走行方向与股骨颈之间的关系将在第19章中单独讨论。
【瑞麟思考】如何确定股骨矢状面的中段成形畸形？根据图6-6，股骨的近段与远段的解剖轴本身就存在10°的交角。画出股骨矢状面近段解剖轴与远段解剖轴，如果二者的交角大于10°，即说明存在畸形？
