文|程瑞林（山东大学第二医院足踝外科中心）
来源|（微信公众号）云中瑞麟（ID：ruilinfly）& （知乎）瑞麟医生（ID：ruilincheng）
概念
成角旋转中心（CORA）：近端轴线和远端轴线的交点。
解剖轴与机械轴的关系
正常情况下，胫骨的骨干中线与机械轴平行（AMA=0°）；股骨的这2条线互相成角在7°±2°之内。
机械轴与解剖轴计划之前的分析
分析双下肢MAD是否异常。
【瑞麟医生】步骤：画出下肢整体机械轴及膝关节关节走行方向线，测量MAD（MAD正常均值为内侧8mm±7mm）及膝关节JCLA（即关节线相交角，正常2°以内，大于3°为异常）。再画出股骨及胫骨机械轴，测量mLDFA（正常88°）、MPTA（正常87°）。
JCLA、mLDFA、MPTA异常分别提示MAD异常来源于膝关节、股骨、胫骨。
如对侧肢体的MAD、JCLA、mLDFA、MPTA均正常，其角度可作为畸形侧分析的参考角。
解剖轴计划
瑞麟医生：（参考线-参考点-参考角→解剖轴线）画出关节走行方向线，找出解剖轴与关节面的交点，根据参考角（对侧正常用对侧角，对侧不正常用平均参考值）画出解剖轴线。
当骨干存在成角畸形时，CORA两侧的近端和远端骨干中线可用于确定CORA的水平。
当CORA位于或者接近干骺端时，需要参考线和参考角，才能画出干骺端、骨干或者关节部分的解剖轴线。
解剖轴与关节走行方向线的交点并非位于关节中心点，每个关节都有特定的交点。
确定参考点后，以参考角度，相对于关节走行方向线，可以画面出解剖轴。假如对侧正常，可取对侧作为参考角；假如对侧也不正常，可取平均正常值。
机械轴计划
在机械轴计划中，近端或者远端轴线的参考点就是关节中心点。
胫骨机械轴计划
胫骨机械轴计划步骤1：画胫骨的PMA线。
a 假如同侧股骨的mLDFA正常并且膝关节JCLA正常（＜2°），将机械轴向远端延伸，成为胫骨近端机械轴。
b 假如同侧股骨的mLDFA异常，但是对侧的MPTA正常，采用对侧的MPTA，（取膝关节中心点及胫骨近端关节面走行线）画出胫骨近端机械轴。
c 假如同侧股骨的mLDFA和对侧的MPTA均异常，MPTA采用平均值（87°）。
胫骨机械轴计划-步骤2：画面出胫骨DMA线。
【瑞麟医师修正】（参考角度使用的优先顺序：aLDTA→对侧LDTA→平均值90°）画出胫骨远端关节走行线，画出胫骨远段骨干解剖轴线，测aLDTA。如aLDTA正常，取踝关节中心点，使用该角画出胫骨DMA线；如该角异常，测对侧LDTA角，如正常，使用，如对侧LDTA角异常，使用平均值90°画胫骨DMA线。
胫骨机械轴计划-步骤3：确定是单顶点还是多顶点成角畸形，并标记CORA，测量其角度。
步骤3a：PMA线和DMA线的交点就是CORA，测量近端和远端轴线之间的成角度数（Mag）。CORA与外显成角的顶点相一致，膝关节和踝关节分别与近端和远端轴线保持正常方向【瑞麟医师：即MPTA、LDTA正常】，因此属于单顶点成角畸形。
步骤3b：假如CORA不在外显成角的顶点上，表明存在1个以上的成角顶点（i），或者存在移位畸形（ii）。对于前者，【瑞麟医师修正】在未被PMA线及DMA线穿过的胫骨段上作解剖轴线，该线与PMA线及DMA线的交点为真正的CORA点，分别测量2个畸形的成角度数。
步骤3bii：【瑞麟医师】如何区分是多顶点成角还是移位畸形？PMA线及DMA线是否穿出胫骨骨皮质→判断的标准？
胫骨畸形的解剖轴计划
胫骨解剖轴计划-步骤1：画出骨干中线及胫骨近远端关节走行方向线，测量MPTA及LDTA角。
胫骨解剖轴计划-步骤2：确定MPTA和LDTA是否正常。
【瑞麟医师】如果MPTA/ LDTA正常，则不存在其他近端/远端CORA或者解剖轴线。否则，应以关节走行方向线、起始点、参考角（对侧正常用对侧，否则用均值），再画相应的解剖轴线，以确定其他的CORA点。
a,c,e 假如MPTA正常，不存在其他近端的CORA或者解剖轴线。
b,d 假如MPTA异常，参考膝关节走行方向线，画出解剖轴线。
假如对侧正常且能得到，可以作为参考角，否则使用正常平均值87°代替。以胫骨近端关节走行方向线和内侧胫骨嵴为起点，使用前述的角度，画出解剖轴。
a,b,d 假如LDTA正常，不存在其他远端的CORA。
c,e 假如LDTA异常，参考踝关节走行方向线，画出解剖轴线。假如能得到正常对侧值，可以作为参考角，否则使用正常平均值90°。起始点为踝关节中心点内侧4mm处。
解剖轴计划VS机械轴计划
解剖轴计划较机械轴计划简单。由于起始点位于内侧胫骨嵴和踝关节内侧4mm处，变异很大，并容易受到胫骨旋转的影响，因此精确性较差，机械轴计划受胫骨扭转的影响较小。解剖轴计划主要用于创伤后畸形，因为治疗目标是恢复创伤前的对线，而不是矫正早已存在的膝关节或者踝关节走行方向异常。
参考文献：
- Dror Paley 著 陈坚 译《矫形外科原则》
