学校名称：海安高新区青萍小学 班级：_________________
学生姓名：_____________ 年龄：_____________岁
本人自觉遵守国家法律法规，自觉遵守江苏省新冠肺炎疫情防控各项管理规定，按照对自己负责、对他人负责、对学校负责的原则，承担疫情防控社会责任，郑重作出如下承诺：
一、我以及与我一起共同生活的家长或亲属，返校前14天没有外出，特别是没有外出到疫情严重的湖北省、省外疫点及有疫情的国家和地区。
二、我以及与我一起共同生活的家长或亲属，没有患过新型冠状病毒肺炎、不是无症状感染者，也不是上述两类人员的密切接触者。返校前14天，没有因为发热、干咳等症状到医院就诊过。
三、我以及与我一起共同生活的家长或亲属，返校前14天没有接触过从湖北省、省外疫点及入境来苏（回苏）的人员。
四、我走读往返路途上，严格做好个人防护，避免与外人接触。
五、我一旦发现自己或者家长出现发热、干咳等症状时，第一时间向班主任报告。
六、我或者共同生活的家长或亲属有与发热、干咳等症状的人员接触的情形，第一时间向班主任报告。
七、复课后，我以及与我一起共同生活的家长或亲属，减少聚集，不到人群密集的地方聚会、玩耍，或到有疫情的地区以及国家去旅游。
八、本人自觉接受各方监督，保证遵守学校以及卫生健康部门新冠肺炎疫情防控有关规定，履行社会职责。
九、本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情在学校传播的，一经查实，由本人及监护人承担相应的法律和经济责任。
十、在承诺以上条件的基础上，我自愿申请返校复课学习！
承诺人（学生）签字： 承诺人（监护人）签字：
2020年________月______日 2002年________月______日
