岚哥岚嫂说病例第1季第17期(病例部分)

患者男性,45岁。因右侧身体摔伤2天后神志不清被送至急诊科。

患者2天前因右侧身体摔伤感右前臂疼痛,曾在外院就诊,发现右上肢肌肉血肿,并测得血肌酐约为3.2 mg/dl。治疗后出院并有保健医随诊。随后右上肢疼痛加重并有感觉异常和右臀部疼痛,活动受限。家属称神志不清并有记忆减退。系统性回顾有明显的尿量减少,间断恶心、呕吐。

既往有药物滥用、丙型肝炎和肝硬化病史。

体格检查:T:36.6°C(口温),P:80次/分,R:16次/分,BP:133/66 mmHg。皮肤:温暖干燥,右上肢皮肤有多处擦伤。头部检查:正常。胸部:正常。心脏情况:心率、节奏正常,无杂音。腹部:右侧肋脊角有轻度触痛。四肢:右前臂轻度肿胀,无肌紧张,右腕部触痛,被动屈伸时轻度疼痛,反射对称,双侧脉搏有力(++)。神经肌肉:灵敏,对人物、地点有判断力。但不能回忆起几天前发生的事情。颅内神经检查正常。运动:右腕和手指伸力3/5级,感觉无异常。

辅助检查:

全血细胞计数:血小板 45000/μl(正常150000-400000 /μl),其余正常。

血生化:血钠 131 mmol/L(正常133-143 mmol/L),钾 4.7 mmol/L(正常3.5-5.5 mmol/L)氯 97 mmol/L(正常97-107 mmol/L),二氧化碳 16 mmol/L(正常22-30 mmol/L),BUN 106 mg/dl(正常10-20 mg/dl),肌酐 7.6 mg/dl(正常0.8-1.3 mg/dl),血糖 230 mg/dl(正常70-110 mg/dl),钙 7.7 mg/dl(正常8.5-10.5 mg/dl),阴离子间隙:18。

肝功能检查:总胆红素 3.3 mg/dl(正常0-1.2 mg/dl),碱性磷酸酶 137 U/L(正常35-125 U/L),天冬氨酸氨基转移酶 1395 U/L(正常17-59 U/L),丙氨酸转氨酶 1807 U/L(正常60-400 U/L),白蛋白 2.4 g/dl(正常3.5-5.8 g/dl),肌酸激酶 18680 U/L(正常60-400 U/L),CK-MB 50.9 ng/ml(正常0-7.5 ng/ml),氨 74 μmol/L(正常9-33.3 μmol/L)。

凝血检查:INR 2.2,APTT 30.2s(正常 22-33.3s)。

尿液分析(试纸法):尿外观呈黄色,中等血尿,微量蛋白,葡萄糖100 mg/dl。白细胞酯酶和硝酸盐阴性。

尿镜检:红细胞0/高倍视野,白细胞0/高倍视野。

问题:
1.患者的诊断是什么?病因是什么?
2.诊断依据是什么?

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