速读2019ACC心血管疾病一级预防指南

第68届ACC年会目前正在美国新奥尔良如火如荼的进行。在今年的年会上重磅指南和研究成果频频发布，高潮迭起，让人大呼过瘾。其中由ACC/AHA联合颁布的《2019 年心血管疾病一级预防指南》（下称指南）一经发布，就引发业界广泛的关注。该指南原文冗长繁杂（竟然多达103页），读起来颇费眼力，本人粗读之后，取其精华总结如下，与各位分享。

阿司匹林跌下神坛，二甲双胍荣耀依旧

2018年ARRIVE、ASCEND和ASPREE研究相继发表之后，阿司匹林在一级预防中的地位就被一路看衰了，不少业内专家开始感叹曾经荣耀无限的阿司匹林终于要跌落神坛，今年的指南正式坐实了这一点。新版指南明确指出：

不建议在出血风险高的人群、70岁以上的人群以及只具有中低危心血管事件风险的人群中使用阿司匹林进行ASCVD的一级预防，只指出在较高ASCVD风险，但出血风险不高的40_{70岁人群，可考虑小剂量（75}100 mg）阿司匹林进行ASCVD的一级预防，但推荐强度仅为IIb。

相比之下，另一神药二甲双胍继续稳坐江山，荣耀无限，仍为指南推荐的一线降糖药。另外，鉴于2018年outcome研究的辉煌成果，SGLT-2 抑制剂在糖尿病治疗中的地位持续攀升。新版指南指出：

对于伴有心血管危险因素的糖尿病患者，若经生活方式干预和二甲双胍治疗后血糖不能得到满意控制，推荐联合应用 SGLT-2 抑制剂或 GLP-1 受体激动剂改善血糖控制并降低心血管事件风险。

健康生活方式仍为心血管疾病一级预防的基石

鉴于绝大多数心血管疾病本质上为生活方式疾病，因此预防心血管疾病的最基本、最有效的方式仍为坚持健康的生活方式，所谓“管住嘴，迈开腿”仍然得到新版指南的持续推荐，在“营养与饮食”“运动和体力活动”等章节对相关推荐内容进行了详细的阐述，总结如下：

建议增加蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼类的摄入。

建议增加膳食中的单不饱和脂肪酸以及多不饱和脂肪酸的摄入，代替饱和脂肪酸，同时避免摄入反式脂肪酸。

减少胆固醇和盐的摄入，同时最大限度地减少加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料的摄入。

成年人每周应至少进行150分钟的中等强度有氧运动或每周75分钟的剧烈有氧运动或上述运动的等效组合）（这一条是I类推荐奥），对于无法达到上述体力活动建议的成年人，参加一些中等强度或剧烈的体力活动，即使低于推荐量，也有助于降低ASCVD风险，避免久坐。

但是需要指出的是，上述建议的推荐强度大多数并不高，多为IIa-IIb类推荐。

在影响心血管健康的其它因素，比如“超重和肥胖”、“2型糖尿病”、“高血压”等的预防中，生活方式的改善都作为重要手段被反复提及。但是，并不包括“高胆固醇”。

他汀仍是高胆固醇的成年人一级预防的首选

对于胆固醇升高的成年人的心血管疾病的一级预防的建议，多摘自2018年胆固醇指南中的相关内容。共有8条推荐内容，但多数与LDL相关。

1.对于 10 年心血管风险 7.5% 至 20% 的个体，建议将 LDL-C 降低 30% 以上；
2.对于 10 年心血管风险 ≥20% 的个体，建议将 LDL-C 降低 50% 以上；
对于 40～75 岁的糖尿病患者，无论其 10 年心血管风险如何，均应接受中等强度他汀治疗；
年龄 20～75 岁、且 LDL-C ≥ 4.9mmol/L 的患者，均应予以最大耐受剂量他汀治疗；
伴有多种心血管危险因素的糖尿病患者，应予以高强度他汀治疗，将 LDL-C 降低 50% 以上。

再次强调，在高胆固醇患者的心血管疾病一级预防中，包括饮食在内的生活方式的改变并未提及，这与2015年美国饮食指南中取消对胆固醇日摄入量应在300 mg以内的限制是一脉相乘的。对于高血脂，使用他汀才是硬道理。

心血管风险划分方式变更

前文反复提到的10年心血管风险，其危险分层方式也在新版指南中发生了变更。

基于大名鼎鼎的弗莱明翰系列研究，既往对10年ASCVD风险的危险分层方式为：＜5%为低危，5%~10%为中危，＞10%为高危。

在新的指南中，新的危险分层方式为：＜5%为低危，5%~＜7.5%为borderline risk（我也不知道该怎么翻译这个词，北大许俊堂教授称之为边缘性风险，故循用），≥7.5%~＜20%为中危，≥20%为高危。

高血压或血压升高和2型糖尿病的成人的心血管疾病一级预防

新版指南中，有关高血压或血压升高和2型糖尿病的成人的心血管疾病一级预防多摘自最新的高血压和2型糖尿病的临床指南的相关内容，大家相对熟知，故摘列如下。

对于血压升高或高血压的成年人，建议进行非药物干预措施以降低血压,包括：减重；坚持有利于心脏健康的饮食方式；低钠高钾膳食；有计划的增加体力活动；限制饮酒。

对于估算10年ASCVD风险≥10%，平均收缩压（SBP）≥130 mmHg或平均舒张压（DBP）≥80 mmHg的成年人，建议使用降压药物用于CVD的一级预防。
3.对于确诊高血压且10年ASCVD风险≥10%的成年人，建议目标血压＜130/80 mmHg。

对于患有高血压和慢性肾脏疾病的成年人，建议目标血压＜130/80 mmHg。

对于患有T2DM和高血压的成年人，血压≥130/80 mmHg时应启动降压药物治疗，治疗目标应＜130/80 mmHg。

对于估算10年ASCVD风险<10%、SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg的成年人，建议开始使用降血压药物。

对于患有T2DM的成年人，建议制定一个有利于心脏健康的饮食模式，每周应至少进行150分钟的中等强度体力活动或75分钟的剧烈体力活动。

对于患有T2DM的成年人，在确诊后推荐使用二甲双胍作为一线治疗。

经过最初的生活方式改变和使用二甲双胍治疗后血糖控制不佳者，推荐使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1受体（GLP-1R）激动剂。

其它

新版指南中对于烟草和减重的相关内容也有详尽的描述的推荐，考虑到篇幅问题以及该部分内容较以往变更不大，不再赘述。

参考文献

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010.