小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

小陷胸汤方：黄连 一两半夏 半升（洗）栝蒌实 大者一枚

所谓“小结胸病”就是不太严重的结胸证。位置是正在心下，要按才会痛，不按不痛。

“脉浮滑”，这个在临证上是不一定的，里面有结实，脉未必就沉，当然更未必会浮；脉滑是解释得过去的。滑脉是血管里面的血来去如走珠，像珠子一样滑利。滑利说明有热，迟缓弦说明有虚寒。像珠子一样里面鼓鼓的说明津液不虚，如果津液虚，就算要亢奋起来也只能是脉管亢奋起来，形成弦脉和大脉，里面的血是鼓荡不起来的。

现在来说说组方。因为结实并不严重，所以只用黄连苦降，不用大黄芒硝甘遂来破下；栝蒌实是散结的；半夏有散结的作用，且能降水。还是辛开苦破之法。我们可以就柴胡汤、陷胸汤（丸）、承气汤做一个类比。小柴胡汤的满痛是在胸肋位置。胸虽属太阴，位置却偏上，上为阳为表，是里往半表半里过渡的区域；肋偏三焦，是半表半里的投射区域，于是辛开药用的是疏通半表半里的柴胡，以及能去胸满的枳实。苦降药是黄芩，黄芩没有黄连苦，质枯空，性味比黄连轻。黄连和黄芩都是清半表半里之热的，黄连比黄芩更偏向于走里一点。如果有里热可佐少量大黄而成大柴胡汤。

小陷胸汤的结实是正在心下，这个位置比里更偏上偏半表半里；比半表半里又要偏里一点，于是不用纯粹攻里的大黄芒硝，也不用偏走半表半里的黄芩，而是用偏走里的黄连苦降。小陷胸汤和柴胡汤里都有半夏，半夏散痰水之结和降水，性质偏温和，是适用的。栝蒌实味苦淡寒，主要是寒降的，兼有散结的作用。大陷胸汤（丸）结实的区域从心下一直到少腹，位置更下，于是用大黄芒硝来攻。因其结实更硬更痛，于是再加擅长破坚结的甘遂和葶苈子。承气汤是有宿食宿便结在肠道，其痛在腹部，所以用攻里的大黄芒硝。

再加去腹满的厚朴。枳实和杏仁类似，既宽胸也下气，所以承气汤里佐有枳实，大陷胸丸里佐有杏仁。栝蒌实这个药，历来都说宽胸理气——就此可以理气药做一个盘点，对比一下各自的作用。先说厚朴，其气香温，其味厚而苦，苦厚走下，所以是除腹满，理下焦之气的。枳实是橘类生涩的幼果，既香烈通窜又苦而破下，所以破气最速，既除胸满也通下焦。

枳实常和厚朴同用，一刚一柔。杏仁既香而散，又润而苦，性质柔和，也是既宣肺气也通下焦。柴胡兼具辛凉温苦，性质平和，所以宣通三焦，寒热不禁。瓜蒌实味苦而淡，偏寒。苦淡寒这三种味道都是降的。瓜蒌实还略具微香，能疏散宽胸，但绝不辛窜。所以是以降为主，以散为辅。其整体作用是偏里而趋下的，但又没那么下，没到肠道，基本上是作用于中上焦的里。小陷胸汤的心下就是这个区域。《金匮要略》里有个治心痛彻背的栝楼薤白半夏汤里也用到瓜蒌实。由此可见，结胸证的用药还是以苦降破下为主的。

下面分享我刚治过的一则陷胸汤的医案。曹某、男、29，正值降温，患者吹了风，又运动出了点汗，于是胃的区域隐痛，但又感觉不是胃。用手按能摸到里面有清晰的痞块。患者除了有轻微大便不爽，人感觉无力不舒服，没有其它明显的证。脉象不虚，却也不实，寸略浮大。辨证：“按之痛，寸脉浮”，这是结胸证。按才痛是小陷胸汤的范畴。不按就痛是大陷胸汤的范畴。大陷胸汤用药峻猛，而病人的脉没那么实，不按的时候也只是轻微隐痛。经方用药贵在客观有据，兼而有之便兼而用之，但主次要分明，这种情况以小陷胸汤为主，加一点大黄，兼用大陷胸汤之泻下之法。

处方：瓜蒌 30黄芩 20熟大黄 20

当时是晚上，药店已经关门，我手边只有以上三味药，缺半夏和黄连，黄连以黄芩代之。病人只服了一剂半，痛感和里面的痞块便消失了，其它症状也痊愈了。

小陷胸汤总共只有三味药，这里缺一味，代一味，病人还是很快就痊愈了，可见中医的灵魂是辩证思维，而非药物。在今天下课之前，我要向大家通报一件事情。我们的微信群已经上线了。这个微信群得以上线，首先是因为我们这个qq授课平台得到了大家这么多的关注，让我看到我是有这么多和我志同道合的朋友关注传统经方中医，关注《伤寒论》的医学思想。

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