插胃管是一项基本操作，但是有部分病人在插胃管后会出现声音嘶哑，拔除胃管后未好转，并且因为其症状不典型，并不容易在第一时间发现，究竟是什么原因导致这一问题，笔者通过收集案例、查阅资料，就这一问题和大家进行讨论。
案例收集
案例一：65岁，女，有胰腺炎病史，胃空肠吻合术前上胃管，术后返回病房后声音嘶哑，拔除胃管后未好转（术后10余天），请耳鼻喉科会诊，诊断为：环杓关节脱位
案例二：64岁，男，因胃溃疡行胃大部切除术，术前第一次上胃管后，诉不适，声音嘶哑，说不出话。拔除胃管，第二次上胃管后，仍然不得好转，请耳鼻喉科会诊。诊断为：环杓关节脱位
关于环杓关节脱位
杓状软骨解剖:由杓状软骨底与环状软骨板上缘的关节面构成。杓状软骨在此关节上可沿垂直轴作旋转运动，使声带突向内、外侧移动，因而能开大及缩小声门。杓状软骨也可作左右滑行。
脱位类型:杓状软骨全脱位指杓状软骨与环状软骨完全分离,而杓状软骨半脱位指杓状软骨与环状软骨关系异常,但关节面仍有部分相连接。目前国内外尚未见有明确的客观指标来界定两者的区别。
较常见的致环杓关节脱位的外因多属医源性，如在行气管插管、插食管镜或插胃管时所致环杓关节脱位是插管比较罕见的并发症，发生率约 1%。
临床主要表现为声音嘶哑,少数伴有咽下痛,双侧同时脱位可有窒息感。根据杓状软骨移位的方向将杓状软骨脱位分为前脱位和后脱位,以左侧脱位多见,且男性多于女性。杓状软骨脱位后有声嘶、局部疼痛、吞咽困难、甚至呼吸困难、检查可见杓区和杓会厌皱襞肿胀,声带可被隐没,当肿胀消退之后可见杓状软骨向前内或向后外移位,声带松弛呈弧形,发音时声门不能紧闭。
原因分析
本案例杓状软骨脱位病人在术前安置胃管后立即出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛,可能系：
插胃管时患者未能配合吞咽,胃管很可能插到左梨状窝并卷曲于此,在剧烈喉咽反射下喉肌痉挛导致杓状软骨脱位。
老年病人,与环杓关节随着年龄的增加而发生不同程度的退形性改变有关。
胃管较为粗硬,操作前未向病人讲明插胃管的目的、方法及注意事项,以取得病人的合作,插管遇到阻力强行插入致使杓状软骨脱位。
预防措施
1、操作前评估：
病人病史
了解高发人群：1、全麻后气管插管病人 2、伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等病人,或长期应用类固醇激素类药物时,应详细询问病史；
2、操作中：
手法轻柔，尤其插不进去时向上转换角度，不要强行向下，配合饮开水或口含维生素C片1min后再置胃管；
石蜡油充分润滑，必要时可口服石蜡油；
冬天温度较低应将胃管加热至60一70℃再插人,以免因胃管头端较硬损伤组织黏膜；
对于年老、神智清醒的患者宜用缓速插胃管法,此法因速度慢,用力小,对患者的刺激明显较快速插管小,患者吞咽动作应与操作者送管动作一致。
3、操作后评估：
留置胃管后患者咽喉疼痛，拔除胃管后出现声音嘶哑或失声，再排除其他原因后，应考虑环杓关节脱位，及时脱位整复；
治疗
环杓关节脱位的主要治疗手段首选杓状软骨拨动术，即在明视下钝性器械闭合复位，治疗效果与就诊时间密切相关，早期治疗成功率高，延误时间则复位不易成功，早期治疗对预后至关重要，一般认为 1~2 周就诊者治疗效果最佳。本案例2名患者预后较好。
参考文献：
1.姚艺.1例留置胃管致环构关节脱位原因分析.中国临床护理,2009,1(2)：166.
