《金匮要略》笔记50|水气病脉证并治第十四:水病的基本概念

水病就是身上肿起来了,肚子鼓胀,身上有积水,有的人上半身积水,有的人下半身积水,还有的人早上起床脸肿。

本篇跟《饮病篇》的差异在于:饮病是内发的,自己平时生活习惯不好(如躺着喝水)造成的水肿。水病是外来的,即表症失治,水慢慢累积在体内造成的水肿。

师日:病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗。

风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。皮水,其脉亦浮,外证跗肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。正水,其脉沉迟,外证自喘。石水,其脉自沉,外证腹满不喘。黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。

一开始感受到风邪时没有立刻把风邪排掉,失治,于是造成的水肿,叫风水。风水失治,日久变成皮水,皮水再失治变成里水(正水、石水和黄汗),积水的过程就是这样一层一层地深入。如果一开始得到表症(中风、温病或伤寒)就用经方发掉,根本不会有水病。

首先看风水,“其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风”,“”就是表症,是病在太阳,麻黄汤证或桂枝汤证。“皮水,其脉亦浮,外证附肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。”脉也是浮的,脚踝肿,风水和皮水都采汗解法治疗。

西医只要有水肿就用利尿利,但不知水的源头,故水排掉后又回来,药越吃越多。中医则根据水的源头用不同的方法,第一个是汗法,后面一些处方教大家如何使用汗剂,用汗剂前还要先确定病人是否可以承受,比如疮家不可发汗,可用利尿法。

风水产生于汗出当风,正在发汗时受到风,结果汗发不透造成水肿,发汗即解。皮水呢,是风水没治好,水跑进三焦系统内产生的水肿,“其腹如鼓”,并不一定是肝癌肝硬化胰臟肿大才肚子大,其它都好好的,只是肚子大大的,就知道水停在三焦里,病人“不渴”。

如果未发汗治好,水再跑进去,“正水,其脉沉迟”,“沉”代表里,“迟”代表寒,当水跑到内臟里时,造成里寒很盛,肺呼吸时横膈膜无法下降,故“外证自喘”,麻黄附子细辛汤去里寒。

石水,其脉自沉,外证腹满不喘。”石水与正水的区别在于一个喘一个不喘。中医的观念是:肚脐以上釆吐法,肚脐以下釆攻下,全身性的病采汗法,汗吐下三法。一般情况下,皮水的外症就是全身性水肝,故采汗法。汗法很多,依症选方。

黄汗,其脉沉迟”,黄汗来源于汗出入水,即流汗时跳到水里,身体里的汗湿无法完全透发出来,停在三焦系统,三焦本来就是黄色的。黄汗就是一种湿热,一两次汗出入水没关系,若每天如此(如船夫),日积月累,湿热停在三焦里,刚开始最明显的是腋下出黄汗。

汗水的源头:肺主皮毛,心传热到小肠。汗水的源头有两个:1、喝水到胃,气化后入三焦系统(内分泌、淋巴系统),在臟腑之间;2、食物里的水入小肠化为为糟粕和水进入大肠,小肠的火在下面烧,大肠里的水受热气化进入肺,如果没有运动,源源不断进入肺的水进入皮毛滋润皮肤,多余的水回到肾臟(金生水)。

若“久不愈,必致痈脓”,不单单是黄汗,任何水肿,若长时间没有被排掉,皮肤都会化脓,因为新水无法取代旧水。所以当你发现皮肤很干燥,不应该干燥时很干燥(沙漠等特殊环境除外),大部分都是有水在里面。

脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏,风强则为瘾疹,身体为痒,痒者为泄,风久为痂癞;气强则为水,难以俯仰。风气相系,身体洪肿,汗出乃愈。恶风则虚,此为风水;不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。

脉浮而洪,浮则为风,洪则为气”,轻轻摸到病人手上的脉,出现浮又洪大,代表里气很强。我们身体的气是从里面出来的,风是从外面进来的,因为外面感受到风寒,于是体内的阳自然会出去与表邪相抗,所以从身体里面出来的就是气。“风气相搏”,体内的阳气跟外面的风邪相抗,风强过阳气时就会有瘾疹,瘾疹就是皮肤起一粒一粒很痒的红疹。

瘾疹”就是前面讲过的麻黄加术汤证。流汗时吹到风,如跑步后汗还没出完,进入有冷气的便利店排队买饮料,边吹冷气边流汗,是标准的麻黄加术汤证。荨麻疹、皮肤红疹、气候改变时的皮肤过敏、晚上睡觉时被子一盖身体一热就痒,因为毛孔没打开,皮下有很多水,水一热就动,但出不来,当然痒了,都是麻黄加术汤证。

身体为痒,痒者为泄”,痒的话自然就会去抓,一抓皮肤气就泄出来了,于是就比较不痒。如果是持续的风痒,可以给病人吃麻黄加术汤,即麻黄汤加了白术在里面,其目的是皮肤发一点点表汗,不需要发太多就可以治好了。因为痒疹的起因是身体本来要正常排汗时,却被外面的风吹到,于是毛孔被束到,汗液没有办法排出去。这时汗已经离开汗腺,但是又没有离开毛孔,只好停在皮肤下面,于是造成皮痒,并不是真正的皮肤病,所以只要利用麻黄加术汤把这停积的汗水发出去,痒疹就好了。麻黄加术汤设计得很好,此方刚好可以发掉这一层汗水而不伤正常津液。

汗水的源头来自肠胃,若发汗太过,胃的津液没了,小肠的津液没了,肺也干掉了,三焦淋巴系统里的水也没了。如果只过一点点,水跑到皮肤表面但没出去,停在皮表,肠胃里的水又没有了,就是五苓散证,口渴,因为肠胃干掉了,水停在四肢末梢没有回头,故小便没有。

风久为痂癞”,风疹在身上过久失治,皮肤会变得越来越粗糙,终将成为痂、疥之类的干癣等等顽固的皮肤病,皮肤上面红红的长得像鱼鳞一样,一片一片排列的很整齐,一刮就掉下来许多干皮,然后没多久又长回来。这种癣病的起因是身体里面有湿热,长久没有被去掉,平时汗水又没有透发,造成汗水慢慢累积于皮肤下,而脾胃里面的热又没有办法发出去,于是闷在里面变成湿热。中医用针灸来治疗,可以选用治皮肤病的消炎穴,曲池、合谷、三阴交、血海、筑宾等等这五个穴道,专门治疗皮肤痒的,然后在皮肤长癣的地方点刺放血,再在皮肤表面涂上三黄泻心汤加一点白术粉在里面,做为外敷药粉,内服可以吃乌梅丸,乌梅丸是苦温的药,苦温能够化湿,。

气强则为水,难以俯仰”,如果是阳气强,即体能很强时,汗水就会出来得很快,结果被表风阻到了,于是造成身肿,这肿的来源是因为风,所以被称风水。肿起来后当然难以俯仰。“风气相系,身体洪肿,汗出乃愈”,遇到这种症状时,只要发汗就可以治好了。所以治水肿时,就不要加白术,直接用麻黄汤之类的变方让病人的汗发透,水就退掉了。如果是瘾疹,就要加入白术,其目的是让病人发一点点汗就可以了,白术除了能去湿之外还能够敛汗。

恶风则虚,此为风水”,表虚时病人会怕风吹,这个怕风的症状就已经告诉你病人有风水了。

不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗”,黄汗是在出大汗时立刻进入冷水里面而得到的,如果小便还是通利的,表示上焦有寒,因为上焦主肺,肺主皮毛,皮毛跟肺是相连到的,当皮毛被冷水刺激到而收缩,肺同时也会受到影响,于是原本肺里面就有寒的病人,在外来寒的刺激之下,此寒水无处可走,于是就从口中吐出白色的津液,反过来说,当看到病人口吐白津时,就知道这肺家寒症了,甘草干姜汤是去肺寒的主方。实际上黄汗不一定有肺寒,这一条辨有点乱,竹简的问题。

注:文中涉及到的处方仅供学习交流,不作他用。

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