前段时间，分公司核保老师接到一位销售人员妍妍的电话（昵称），探讨客户的理赔问题。用探讨而不是咨询或者请教，是因为代理人的专业可以和核保老师在一条线上讨论。

在探讨和解决问题的过程中，保险代理人妍妍处理问题的清晰思路、落实措施的坚决果敢、对问题的反思改进……核保老师评价说：公司有这样专业的代理人，很欣慰。

今晚我和大家分享这则理赔案例的处理过程。

案例情况：

被保险人为儿童，投保少儿重疾、普通住院医疗保险。此次因病毒性脑炎住院，属于重型，呼吸衰竭、深度昏迷等住院已15天，医疗费用超过40万。

处理第一步：失望和痛心！

被保险人其实并不是妍妍的客户，是其客户的亲戚。在听说此事后，妍妍便去医院探望，责任心使然，便协助其处理理赔事宜。

理赔第一步是梳理保单，了解保障范围，查看此次情况是否在理赔范围。

第一步就让人失望和痛心。住院费用可以赔付，但是投保的是普通住院医疗保险，保额太低。

这个问题核保老师在和妍妍探讨时，也是痛心不已。目前各家公司都有推出百万医疗保险，免赔1万，看似用不上，但是一旦高额医疗费发生，这件铠甲的确有用。为什么没有投保呢？

核保老师郑重的提醒一下，我们的销售人员和客户，保单年检有必要，查漏补缺很关键。以前买的保险，尤其是住院医疗险保额低，很多是只赔付医保范围内，很有必要升级一下，补充一份百万医疗保险。

百万医疗保险，有些人在挑这挑那，为啥不能保证续保？为啥免赔额这么高？为啥……几百块钱的事情，有必要这么纠结吗？

处理第二步：失望中的希望！

住院医疗费用可以报销，但是额度较低。那只能从重疾险下手了，医疗费用高并不一定就是重疾，关键是是否符合条件。

被保险人主要诊断为：病毒性脑炎。重疾中有一疾病“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”：指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊一百八十天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍……

从被保险人的病情分析，其治疗后肯定会遗留不同程度的后遗症，但是是否达到理赔标准不一定，还有关键的一点是需要等待180天。

被保险人的确病情危重，花费较高，不符合条款理赔条件，那保险公司是否可以个案分析处理呢？

面对这情况，妍妍向理赔人员咨询。当然面对这样的情形，理赔人员并没有完全拒绝，而是说可以试试。

理赔人员不是铁石心肠，保险公司也不是唯利是图，社会责任心还是有的！特殊个案申请，也会具体情况具体分析。

举个例子：定期寿险我们常说保死不保生，其实最初只有死亡责任。但是在某些特殊情况下，被保险人的确生命有限或者生活质量急剧下降，这时保险公司便将保险金提前给付。开始是个案处理，后来便有了现在我们常见的定期寿险的保险责任。

处理第三步：希望中的光明！

因为孩子一直在昏迷中，这时妍妍想到了重疾中的另一项疾病：深度昏迷。如果达到深度昏迷的标准，那么也就不需要个案处理了，也不用让公司为难了，大家都好。

“深度昏迷”定义：指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5 分或5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统九十六小时以上。

这时又遇到了问题，对于被保险人的昏迷，医生讲医院不进行格拉斯哥昏迷分级打分，现在是按照昏迷程度分：轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷。如果是按照格拉斯哥昏迷分级的话，此病人为3分。

经过妍妍和医生的沟通，保险理赔条款中的确需要格拉斯哥昏迷分级，最终医生出具了格拉斯哥昏迷分级的分数3分。医生哥哥棒棒哒！

其实如果医生按照医院的惯例，不做分级，提供资料后，理赔人员也应该根据病历记录的情况进行对照核对，也不会直接拒绝。但是做了分级，利他的一种行为，其实也有助于快速的顺利理赔。

梳理这一理赔案例处理的过程，核保老师也重新学习和复习了一些专业知识。专业固然重要，但是责任心更重要。

我们首先要做一名有责任心的保险从业人员。核保老师建议从我做起，为老客户查漏补缺，为新客户做好保障。

然后就是专业，我们的专业不仅仅体现在投保时为客户选择合适的产品，更要能在理赔时能够为客户帮上忙，使上劲。

保险业社会形象不好，存在这样那样的问题，我们需要正视问题但并不需要一直盯着问题。让问题在保险业的发展去解决，我们大家都努力去做正确的事，做得多了，做得久了，保险业自然会越来越好。

总有一种力量，让核保老师前行，我知道我不是一个人。

做正确的事，时间就是答案！