74岁女性
【主诉】 间断胸痛9年余，再发并加重4小时
【现病史】患者9年余始间断于快步行走或提重物时出现心前区手掌大小范围疼痛伴紧缩感，休息或含服硝酸甘油后5-10分钟可缓解，休息时无症状。胸痛发作不频繁，约每3-4月发作1次。未诊治。4小时前无明显诱因再发胸骨后剧烈压榨样疼痛，自行含服硝酸甘油2片，症状仍持续不能缓解，伴大汗，心悸，就诊于我院急诊。ECG显示V1-V6，导联ST段抬高0.1-0.5mV。为进一步诊治入院。
【既往史】高血压，糖尿病，脂代谢紊乱病史。
【个人史】绝经25年，吸烟30余年，10支/日。否认药物过敏史。
【家族史】家族中父亲患高血压，因脑卒中死亡；一弟因冠心病心绞痛于50岁进行冠脉搭桥手术。
【入院查体】T 36.5℃，P 72bpm，R18次/分，Bp 148/72mmHg，精神弱，双肺呼吸音粗，双肺散在哮鸣音，未闻及湿罗音，心界不大，心律齐，心音有力，P2
【辅助检查】
心肌损伤标记物：肌红蛋白定性阳性，cTnT/I、CK-MB，CK均阴性。
【入院诊断】
冠心病，急性ST段抬高型心肌梗死(前壁)。
【诊疗经过】
患者急性ST段抬高型心肌梗死，发病时间<6小时，持续胸痛不能缓解，有急诊血运重建指征。迅速完善术前准备，排除禁忌，急诊冠脉造影，显示LAD自D1发出后完全闭塞，给予充分血栓抽吸后再次造影，LAD近段可见>90%狭窄，于狭窄处植入一枚支架，术后患者胸痛缓解。送CCU继续药物治疗并密切观察。
患者因此次急诊就诊时院外受凉，入院后反复咳嗽咳痰，不伴发热，床旁胸片提示右肺部片状渗出，给予静脉头孢呋辛酯 2.0g bid并雾化助排痰治疗。
入院第9日，患者于剧烈咳嗽后突发喘憋不能平卧，伴烦躁、大汗、心悸，查体示颈静脉充盈，双肺满布干湿罗音，心界不大，心率115bpm，心律齐，心音低钝，可闻及S3奔马律，胸骨左缘第3肋间可闻及4/6级收缩期粗糙杂音，向心底部传导。腹软，下肢不肿。考虑急性室间隔穿孔可能，积极给予扩血管、利尿、吗啡镇静，植入IABP支持以治疗心衰，完善床旁UCG证实室间隔近心尖处紊乱左向右分流，请心外科急会诊。外科考虑患者高龄女性，近期前壁急性心肌梗死，心肌组织撕裂造成室间隔穿孔，外科手术修补梗死重构的心肌风险极高，建议进一步控制心衰后择期手术。继续上述支持性治疗，但患者对治疗反应不佳，逐渐出现进行性血压降低，肝肾功能衰竭，DIC，于入院第19日心跳骤停死亡。
【死亡诊断】急性前壁ST段抬高型心肌梗死，室间隔穿孔，心源性休克。
【专家点评】
急性心肌梗死后机械并发症包括心室游离壁破裂，室间隔穿孔，以及乳头肌断裂，可单独发生或合并出现1。溶栓和经皮介入技术的进展已经使这些机械并发症的发生大大降低2，报道的机械并发症发生率通常<1%3-5,常发生于高龄、女性、较大面积、前壁心肌梗死、没有足够侧枝保护的主要血管，以及伴有显著心功能不全发生的患者2, 4, 6。再灌注较晚，或再灌注不充分(TIMI慢血流)也是重要的危险因素3。最常发生的时间是急性心肌梗死后约一周之内、梗死区周围心肌重构的高峰阶段3。心肌梗死后急性室间隔穿孔的典型表现包括：
1) 临床已经相对稳定的病情再次波动，出现急性心衰表现；
2) 听诊心前区出现新发的粗糙、响亮杂音；
3) 药物和对症支持治疗心衰效果不佳，难于纠正，病情仍进展性恶化。
室间隔穿孔的死亡率很高，治疗方面内科处理主要包括利尿，扩血管，正性肌力药物以及IABP支持至桥接手术。外科医生通常期望患者能够等待至4-6周，使筛孔样破损的坏死心肌纤维化，以利于有效的缝合修补，但多数患者在等待期间病情恶化和死亡7。在GUSTO-1研究中，外科治疗室间隔穿孔的患者30天死亡率是47%,远远优于保守治疗组患者的94%6。因此即使对血流动力学相对稳定的患者，仍然推荐早期外科手术7。下壁心肌梗死，右室功能不全，心源性休克以及延迟手术均认为是手术的高危因素8。
【参考文献】
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