长谈心理|聊聊心理咨询师的江湖
今天聊聊心理咨询的江湖。
从机构的角度看，可以划分为体制内心理咨询和体制外心理咨询。
体制内心理咨询
体制内心理咨询，泛指医院和学校（公立）内的心理咨询，以公益为主要目的。通常体制内的心理咨询，其咨询工作并不和咨询师本人的工资挂钩，咨询的好与坏并不作为咨询师工作的考核依据。学校咨询大多以完成行政任务为主，医院咨询大多也是难免带有一定的行政以及公益色彩。很多规范一点的医院（国内外均是），采用很多的量表以及结构化的会谈方式，比如说，认知行为疗法，每次会谈以来访者生活的2到4件事情，依次谈事件本身，对事件的认知，以及带来的后果。一点一点纠正来访者的不合理认知。优点是可以有很多的量表，可以作为日后保险报销的依据(这就是国外认知行为疗法非常流行的原因，因为保险报销，不需要来访者自己另外付费)，非常结构化的会谈方式也非常适合心理状态较差的来访者,也符合医院的职能，不会给来访者造成额外的联想和思考的负担，也可以提供到一定的支持。缺点就是，对于心理功能较好的来访者，会觉得这样聊下去自己是一个“病人”，更难以启齿于一些更复杂的话题，以及，医院或者学校的氛围也会让来访者再有一定的压力和“病耻感”。
体制外心理咨询
体制外的心理咨询，通常是以盈利为主要目的的心理咨询机构。单次收费较高，300-600元，并且通常这 300~600 元并不能都落入咨询师自己手中。一般都是和机构进行五五开分账（因为平台有宣传成本，很多平台的咨询师拿不到五，如果想拿到更多，需要承担一定销售任务。也有很多私人执业者，宣传任务自己承担，可以全额拿到。）大多以学习精神分析为主，因为精神分析是一个非结构化访谈，主要技术为自由联想，也就是自由的述说。优点是，可以让来访者表达出内心所有的想法。缺点是，通常自由联想会给人带来一些精神负担和思考压力，不适合精神状态不稳定的来访者。（但是，精神分析的分支也有一些结构化访谈的方法，不再赘述。）
武汉忠德心理医院在制度上占了体制内和体制外的优点，一方面公立医院的性质可以接待更多的重度来访者，带有一定公益性质，另外一方面，咨询师的待遇也和咨询服务、职业发展的程度有关，促进咨询师的成长。
从来访者的情况划分
那么我是如何辨别一个人是否合适网络心理咨询呢？
面对生活的压力，内心评判的声音，自己以及的情绪，每个人的应对方式可以简单划分为两种。并且这两种应对方式和精神科的诊断有一定联系，但并不是绝对化的因果关系。并且一个人一生当中，两种应对方式也都会出现，在不同的人生阶段也会有所变化。
当然也要说明，这其中我的判断也可能出错，并且有可能是我经验不足，或者咨访关系不匹配的问题，并不是来访者个人的问题。
这两种应对方式分别是压抑和分裂。
以压抑为主的人，以压抑为主的人通常会意识到自己的内心充满了冲突，也能感知到内心冲突对自己生活的巨大影响，尽管有时只是模糊的意识到自己内心的冲突，但是并不会将自己内心的冲突全然转化为人际关系上的冲突。所以人际关系和社会功能都较好，一般可以有一份稳定的工作，正常求学和正常的社交。(即使是双向情感障碍和精神分裂症，在平稳期的时候，也可能是以压抑为主的。)
这样的状态下，通常给予一个自由倾诉的空间，来访者就可以通过倾诉认识到自己的内心矛盾，更清楚自己的想法。也可以在这样的倾诉空间里面，探索人生未来的无限种可能、对过去的无数种理解，以及对现在生活的感悟。
以分裂为主的人，这里的分裂和精神分裂并不是一个概念，可以理解成面临内心和生活的压力，一个人开始进行壁虎断尾式的应对。通常会更多的将内心冲突外化为人际冲突，或者毁坏自己的一部分心理功能。这也就是为什么很多在医院确诊的人，有时感知不到自己出了问题。以压抑为主的人也会有少量分裂的部分，但分裂并不是其主要的应对方式。以分裂为主的人很难拥有一份稳定的工作和长久平和的人际关系。或者拥有了稳定工作和婚姻，但是和同事或者伴侣冲突不断，更有那种自己不觉得痛苦，让周围的人痛苦的人。
即使并不是学心理学的人也能够意识和观察到，有些人和谁都相处不来，或是在很多小事上发脾气，或者突然生某个人的气而断绝关系，或是变成仇人。当然这有可能是当事人环境和其他人的问题，如果这类事件数量过多，和周围人冲突不断。那就非常可能是以分裂为主的应对方式。也就是说会毁坏掉自己一部分心理功能，好处是可以感知不到那么多的痛苦，让自己觉得自己是完美无缺，无需改变的，都是他人的过错，这样才能活下去，坏处就是看不清现实，难以适应生活环境。比如说极度自恋，或者患有人格障碍的人，都属于此类。如果这类人很幸运的有一份稳定工作并且步入婚姻，往往也会让伴侣和孩子极度痛苦。《情感吸血鬼》中就详尽描述了这样一类人。
还有一部分以分裂为主的人，总是以恶意揣摩他人，或是退缩在自己的茧里。我们看到一部分茧居者，未必有明显的精神症状，但一部分心理功能已经受损了。青少年的应对方式更容易以分裂为主。这类人需要更强有力的外部支持和帮助，而不仅仅是倾听而已。
武汉精神卫生中心的住院部可以接待一部分人格障碍和青少年，以团体心理治疗、个人心理治疗和药物治疗相辅相成。在住院部，医生护士面对患者之间的人际关系冲突，可以既规范，又富含人情味的处理。让我大开眼界，赞叹不已。
咨询师话多与话少
话少，缺点是会引起来访者更多的猜疑，来访者可能很难相信，一个只倾听，不说话的咨询师是在关注自己。也有可能激发出来访者更多的内心当中分裂的部分。优点是可以提供最大的倾诉空间，让来访者能够流畅自如的表达自己，咨询师的沉默也能够促进来访者思考自己的问题。所以对于精神科没有明确诊断，也有固定工作或正常求学的来访者，我通常都话比较少，这样能够给予最大的倾诉空间。而对于一部分，觉得话少不太舒服的来访者，我也会尽量去多说一些，聊聊自己对于生活、人生、电影、书、梦的感悟，去“搭架子”，目的也是启发来访者能够更好的表达自己。
话多，一部分来访者会感觉到被支持，另外一部分来访者则感觉到自己的倾诉被打扰到，还有一部分来访者会觉得咨询师没有专业素养。通常对于精神科有明确诊断的来访，我都会话多一些，便于更能够尽快了解他周围的人际关系状况以及现实的生活状态是否平稳。如果来访者的人际关系和生活状态较好，我也会话少一点，提供最大的倾诉空间。网络咨询对精神状态的支持有限，过于回避社交，不能够正常工作或者学习的人，是很难通过网络咨询受益的，即便是地面咨询，也更容易遇到法律以及伦理上的难题，所以我更推荐去公立医院接受咨询。
而对于话多话少，话怎么说，一板一眼，还是随心而谈，又会有各自的理论支撑，百年争论，就不展开叙述了。
祖师爷无疑属于体制外心理咨询，但祖师爷的客源大多为富商贵族，所以外部生活无忧，可以“无休止”的去讨论童年。在《可终止和不可终止的分析》中，生活不能自立的“狼人”个案虽然是衣食无忧的贵族，但后来发生的事情也让祖师爷头疼不已。所以祖师爷也在文中反复提到了精神分析效果的不确定性，虽时隔百年，我不觉得在谈话与倾听的方式上出现了可复制的、质的飞跃，并且这种飞跃让咨询效果变得非常确定。
一些其他议题
这里并未讨论诸如舞动、歌唱、绘画、禅修、心理剧、沙盘等等咨询方式，但不论方式如何，都是更好的促进情感以及内心想法的表达。
对于心理咨询而言，流派多种多样，对于效果的宣传也不尽相同。理论不同，是咨询师的观察角度不同，而这种不同，多少是出于利益考量？有多少是出于对真理的探索？对咨询的效果，有多少是货真价实，有多少是出于咨询师或是机构自己的自恋呢？江湖纷纷扰扰，多少人心真可测？自扫门前雪吧。
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