李某，男，64岁。门诊病历。

2014年10月31日首诊：诉心悸伴头晕频发3个月，在医院诊断为“病态窦房结综合征”，建议安装起搏器，因经济拮据拒绝，改求诊中医。

刻诊：心悸频发，兼见疲乏，足跟痛，膝痛，口干口苦，大便干结如羊屎状。舌质淡红，苔黄腻，脉缓。脉率45次/分。

既往有高血压病史，血压波动大，4、5时及18时血压升高。现服用“左旋氨氯地平2.5mg，po，qd”，血压控制尚可。

西医诊断：病态窦房结综合征。

中医诊断：心悸。

病机：肾精亏虚。

治法：补益肾精。

方药：左归饮加减。

葛根30g，山茱萸10g，熟地黄15g，山药15g，肉苁蓉25g，续断10g，杜仲10g，怀牛膝15g，柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，白参10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣10枚。7剂。

辨治思路详解：患者诊断为病态窦房结综合征，其病位在心。除心悸、头晕外，患者兼有足跟痛、膝痛、疲乏。

综合分析，当断为肾精亏虚，心脑失养。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……邪（斜）走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上腨内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾……”肾精亏虚，脑髓骨脉失养，则头晕频发、疲乏；经脉失养则发为足跟痛、膝痛；

肾司二便，肾精亏虚，不能濡润大肠，故见便秘。便秘则腑气上冲，出现苔黄腻。“肾足少阴之脉……其支者，从肺出，络心，注胸中……”“足少阴之别……并经，上走于心包下……”“是动则病……心如悬，若饥状，气不足则善恐……”

从《灵枢·经脉》记载来看，肾精亏虚，不能上养心脉，亦可导致心气不足，而发为心律失常，由此，补肾即可以治心。

故方以山茱萸、熟地黄、山药、续断、杜仲补益肾气，生髓强骨；肉苁蓉、怀牛膝补益肾精，润肠通便。

《伤寒论》云：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”又有“寒热往来”之定时发病之特点，其治以小柴胡汤。患者口干口苦，血压波动大，4、5时及18时血压升高，颇具小柴胡汤定时发病方证之特点，故合用小柴胡汤。

2014年11月10日二诊：头晕减，心悸、足跟痛消失，无膝痛，口干口苦，大便干结好转，无羊屎状。舌质淡红，苔黄腻，脉弦。

上方加火麻仁15g。14剂。辨治思路详解：药已见效，大便仍干，故守前方，增火麻仁加强润肠通便。

2014年11月21日三诊：头晕除，颈部不适，大便已不干结。舌质淡红，苔黄腻，脉弦。

上方加苏木10g。14剂。

辨治思路详解：诸症皆除。颈部不适，乃颈椎退行性病变所致，肾主骨，仍以补肾为大法，加苏木以活血通脉。

2014年12月26日四诊：诸症消失，偶有多梦。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。心率60～70次/分。

山茱萸10g，熟地黄10g，肉苁蓉20g，续断10g，杜仲10g，当归20g，怀牛膝20g，柴胡10g，黄芩10g，白参10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣10枚。14剂。辨治思路详解：心率已不再缓，仍守前法。

2015年1月13日五诊：心率75次/分，律齐，无特殊不适，复查心电图正常。

记载有以小柴胡汤治疗颈椎病剧痛半年难以缓解、龙胆泻肝汤治疗额部带状疱疹遗留神经疼痛欲死、清胃散治疗糖尿病患者鼻旁疱疹久治不愈、多例久治不效的心律失常等等难症，皆是从经络辨证入手。

可以说，一个中医，若不能稔熟地掌握经络辨证，那很难做好中医。熟诵经络循行路线，是临床基本功，古人所云“不懂脏腑经络，开口动手便错”绝非虚言。

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2022-08-10林佳明打卡第211期

心悸频发，兼见疲乏，足跟痛，膝痛，口干ロ苦，大便干结如羊屎状。舌质淡红，苔黄腻，脉缓。脉率45次／分。从经方辨证可能会考虑厥阴太阴合病，中气下陷，用柴胡桂枝干姜汤加温胆汤，重用白术，加升陷汤。

从经络辨证思维有不同的体会及收获，故方以山茱萸、熟地黄、山药、续断、杜仲补益肾气，生髓强骨；肉蓉、怀牛膝补益肾精，润肠通便。

《伤寒论》云：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”又有“寒热往来＂之定时发病之特点，其治以小柴胡汤。患者ロ干ロ苦，血压波动大，4、5时及18时血压升高，颇具小柴胡汤定时发病方证之特点，故合用小柴胡汤。

效果只能说取决于临床反应吧。

林师发的这个案例特别精彩，代表了一个重要的，普遍的，治病之道，即抓住病的根本肾阴虚或肾阳虚，同时抓住升降之枢，即脾不升或胆胃不降。如果您看完此案例，仅知道用左归饮合小柴胡汤，是鹦鹉学舌，根本没学会。将治病之道提炼出来，记在心里，这才是学透了！

学了治病之道，落实不到具体病例中去，学了具体病例的诊治，又提炼不出来治病之道。呈现道与术分离局面，当道与术合一之时，就成大医了！道，无术不行。术，无道不远。

  这样理解小柴胡汤则运用广泛，不受所谓的“八大症”束缚。

降胆胃：柴胡，黄芩、生姜、半夏。

升脾：炙甘草、生姜，大枣，人参。

小柴胡汤是名符其实的调升降之枢的名方。

无八大症，可是右寸大，我就用之，效果杠杠的。无八大症，可是阳维舌，我就用之，效果也杠杠的。无八大症，可是打嗝，用之依然是效果显著，等等……，皆因都是胆胃气逆或胆胃下降不及，小柴胡汤有个缺点，疏肝有余，利胆不足。改进一下就完了呗。小柴胡加竹茹，枳实，有柴芩温胆汤的影子了，胆胃气逆，别管用什么方法，看准为原则，你管我用什么方法干啥，反正是看准了，要的就是“准”，而不是“方法”。

  左寸大是肺不降，因为肺降心才降，右寸大是胃不降，因为胃降肺才降。

  胃不降，肺不降，右寸大；肺不降，心火亢，左寸大；肺敛降心火下降入肾水。肺失肃降则心热而左寸有力，右寸大主胃胆气逆。

左关大——肝脾郁

右关大——胆胃滞

右寸大——胃不降（右路主降）

左寸大——肝升太过（左路主升）

双关脉大——主肝脾郁，胆胃滞，不是弦滑。