七十五、弗洛伊德并不总是错误的
批判弗洛伊德已经成了一种时髦。当代的读者经常会看到尖刻批判精神分析的文章，说精神分析理论已经是明日黄花，就像其发生发展时所处的文化一样。精神分析被认为是在一种过时的科学范式上发展的伪科学，在神经生理学对梦的研究以及遗传学对精神分裂症和情感障碍的研究的对照下，已经黯然失色。而且，批评家声称精神分析作为一种男性主导的对人类发展的幻想，充满了对女性的歧视；精神分析建立在被扭曲了的个案史和不准确的、甚至有些时候是想像出来的观察基础之上。
对于精神分析的批评是如此广泛和严重，以至于治疗培训项目都受到了影响。对于构成了心理治疗基础的理论，整整一代心理卫生工作者对其完全缺少认识，其培训均是批评性的。
现在让我们进行一个思想试验。想像你因为一场失败的友谊陷入了绝望之中。对于你数月以来一直理想化的一个女性，你充满了仇恨和蔑视的想法。你不能停止去想她，你觉得受到了很深的、甚至可以说是致命的伤害。你考虑自杀，不仅仅是为了结束自己的痛苦，也是为了惩罚造成这一切的那个女人。尽管你的朋友尽力安抚你，你仍然被钉在了绝望之中，你下一步会怎么做呢?
很可能你会考虑去一位心理治疗师那里咨询。你的症状——抑郁、愤怒、强迫性的想法——表明你不仅需要治疗，而且会从治疗处受益良多。
现在试着变化一下这个试验。想像你具有同样的症状，不过你处于一百多年前，例如1882年，你住在欧洲的中部，你会怎样做呢?这正是几年前当我撰写《当尼采哭泣》时面临的挑战。我设计的情节需要让尼采在1882年去看一位治疗师(此时他刚结束与露?莎乐美的关系并陷入深深的绝望)。
但是谁能够做尼采的治疗师呢?在进行了大量的历史调研之后，很明显在1882年根本就没有治疗师这种人，这距今不过一百二十多年。如果尼采去找一位医生，他肯定会被告知单相思并不是一种医学问题，然后可能会被建议去玛丽亚温泉市或者欧洲其他地方逗留一段时间，进行温泉和休养的治疗。或者他可能会去找一位有同情心的神职人员进行宗教咨询。执业的治疗师在当时一个都没有。虽然利博特(Liebault)和伯恩海姆(Bernheim)在法国的南锡有一所催眠疗法的学校，但是他们并不提供治疗，而是催眠性地消除症状。世俗的心理治疗仍然没有被发展出来，弗洛伊德在1882年仍然是一个医学实习生，还没有进入精神病学的领域。
不仅仅弗洛伊德只手创建了心理治疗的领域，而且其创建的过程十分迅速。在1895年(与约瑟夫?布洛伊尔(Josef Breuer)共同写作的《歇斯底里研究》，他撰写了富于前瞻性的关于心理治疗一章，这一章预言了许多在随后一百多年出现的心理治疗的重大进展。弗洛伊德提出了这一领域的基本假设：顿悟以及深刻的自我探索和自我表达的重要性；阻抗的存在；移情；被压抑的创伤；使用梦和幻想；角色扮演；自由联想；除了症状之外强调个体性格的需要；彼此信任的治疗关系的绝对重要性。
我认为这些非常有助于对治疗师的教育，几十年来在斯坦福我一直开设一门弗洛伊德赏析的课程。在这门课中，我强调两点：阅读弗洛伊德的原著(而不是二手资料)和理解他所处的历史背景。
一般来说普及性著作对于学生阅读那些没有能力将自己的思想清晰表达(或者选择晦涩写作)的作家作品是有帮助的。例如，在哲学中像黑格尔(Hegel)、费希特(Fichte)、甚至康德
(Kant)，在心理治疗中像沙立文(Sullivan)、费内哲(Fenichel)或者费耳拜恩(Fairbarin)。不过这可不是弗洛伊德的风格。虽然弗洛伊德没有因为其科学贡献获得诺贝尔奖，他却因为其文学上的成就获得了歌德奖。即使经过了翻译，也能从其作品中感觉到其闪耀的才华。实际上许多临床案例的陈述就像伟大的文学作品一样。
在我的课程中，我会尤其关注早期的作品，例如《歇斯底里研究》、《梦的解析》节选、《性欲三论》，并且会简要介绍其历史背景，换句话说，介绍19世纪晚期的心理学时代精神，使得学生足以意识到弗洛伊德的思想在当时具有多大的革命性。
此外，我们不应该在倡导精神分析的多个学院所推祟的立场之上评价弗洛伊德的贡献。弗洛伊德有许多追随者，他们渴望一种仪式化的正统学说，因此许多分析性的学院都采用了一种保守的和静止的观点，这与弗洛伊德本人创造性的、富于开创性的立场完全不同。
在我自己的职业发展中，我对传统精神分析培训学院一直持矛盾的态度。我认为保守的分析性思想过度强调顿悟的重要性、过度强调性发展的相关问题，而对于在治疗过程中人和人接触(human encounter)的重要性只字不提。(Theodor Reik写道：“魔鬼对许多分析师造成的恐慌还赶不上使用“我”这个词)。结果，我选择不进入分析性的学院，现在回头来看我的职业发展，我认为这是我一生中做的最正确的决定。虽然我体验到了很强烈的职业孤立感和不确定性，但是我有自由去追寻我自己的兴趣，并且能够没有限制地思考。
我对精神分析传统的感觉到了今天已经发生了很大的变化。虽然对于许多精神分析学院的象征符号及其思想立场我很不喜欢，但是这些学院也通常是我们领域最优秀的、最聪明的治疗师讨论严肃的动力学技术问题的唯一场所。而且，在我看来，近些年来分析思想和实践表现出来了一些有益发展：对于互为主体性(intersubjectivity)和对治疗过程中基本的人际接触的意识出现了飞速增长的分析性兴趣，并且涌现了大量的研究文章。在很大程度上，精神分析师力图在与病人的关系中达到更多的真诚和自我暴露。
医疗保健鼓励更短的培训(继而通过给治疗师更少的报酬降低开支)，治疗师比从前任何时候都更需要额外的研究生临床培训。广义的精神分析学院(包括弗洛伊德、荣格、人际、存在主义的各个学派)提供到目前为止最具思想性的和全面的动力学治疗培训。而且，这种学院文化提供了一个由一组面对相似知性和职业挑战的治疗师组成的社区，从而削弱了治疗实践中根深蒂固的孤立性。
七十六、认知行为治疗与众人所赞颂的并不一样(不要害怕有实证支持的治疗方法)
实证支持的治疗这个概念对于心理治疗领域影响重大，可惜到目前为止都是负面影响。只有那些有实证支持的治疗(实际上这指的是短程认知行为治疗)才能得到医疗保健提供者的批准。授权发放硕士和博士学位的心理学研究院正在修改其课程计划，重点放在对有实证支持的治疗的教授上；治疗许可考试确定心理学家对于实证支持治疗的权威性有充分的认识；主要的政府心理治疗研究基金对实证支持治疗的研究格外垂青。
所有这些发展在许多资深的临床心理学家和坚持使用实证支持治疗方法的医疗保健体系管理者之间，产生了种种不调和。资深的临床心理学家看到了像雪崩一样多的科学证据证实他们自己的治疗方式不如在令人震惊的短期内由初级治疗师(并且收费低廉的)提供的指南式的认知行为治疗有效。根据直觉他们知道这是有问题的。他们怀疑存在着某种雾障，但是对此却没有实证支持的回答，通常他们会克制自己，继续工作，希望这场噩梦能够过去。
最近的元分析研究重新恢复了部分平衡(我从韦斯顿(weston)和莫里森(Morrison)杰出的回顾和分析中获得了大量材料)。首先，我请临床心理学家记住，没有被实证支持有效的治疗并不就是无效的治疗。获得基金支持的研究其设计必须清晰得可以和药物有效性检验研究相比较。研究设计要求“清白的”病人(即病人必须有单一的诊断，没有除此之外其他任何诊断群的症状，这类病人在临床上极其少见)、一个短程的干预、一个可重复的、最好是手册式的治疗模式(也就是说可以简化为一步一步的那种指导手册)。这种研究设计非常青睐认知行为治疗，但是却排除了所有传统的治疗方式，因为这些治疗严重依赖于一种治疗师和病人的亲密关系(没有事先写好的剧本)，其焦点在于自然发生的此时此地。
在实证支持治疗的研究中有着许多错误的假设：长期问题可以通过短期治疗解决；病人只有一个可以定义的症状，而且他们在治疗之初就能够准确报告；有效治疗的要素彼此之间可以互相分离；一个系统的、程序性的手册可以使得接受过很少培训的人有效地提供治疗。
对于实证支持治疗的结果分析(韦斯顿和莫里森)显示其结果比想像得要无力得多。很少有1年以后的追踪，两年之后几乎就没有追踪研究。实证支持治疗最初获得的积极反应(在任何治疗干预中都会出现)导向了一个扭曲的有效性图景。受益没有得到保持，维持改善状况的病人比率令人吃惊地低。没有证据显示治疗师对手册的遵从与改善有正相关，实际上，证据恰恰相反。而通常对实证支持治疗研究的结果阐释大大超出了科学证据所显示的范围。
对于实证支持治疗临床实践的自然研究显示，所谓的短程治疗也没有那么短程。使用实证支持治疗的治疗师治疗病人的次数要远远高于在研究中报告的次数。研究表明(没有人会对此结果感到吃惊)：急性痛苦可能会很快缓解，但是长期痛苦可能需要进行长期治疗，而人格的改变需要的治疗时间是最长的。
我禁不住要提出一个更加恶作剧式的观点。我有非常强烈的感觉就是实证支持治疗的治疗师如果需要个体治疗帮助的话是不会选择短程认知行为治疗的，他们会转向经历了较多培训的、有经验的、动力学的、没有手册指导的治疗师。
七十七、在治疗中使用梦
为什么这么多年轻的治疗师避免在治疗中使用梦呢?我督导的治疗师给了我如下的理由：许多人害怕梦的材料，如此繁复、复杂、神秘、不确定和有争议。众多关于梦的象征物的书和弗洛伊德学派、荣格学派、格式塔学派之间的尖锐纷争经常让学生们感到困惑。而且，对于梦的生物学基础，目前的研究文献也在迅速增加，这些研究有些时候支持对梦的分析工作，有些时候则认为梦不过是随机的、无意义的产物。另一些人可能因为梦的形式而感到挫败。梦是飘忽即逝的、神秘的、放纵的，并且总是以一种遮掩的形式出现。还有一些人在医疗保健要求的短程治疗的框架下工作，缺少分析梦的时间。最后也是最重要的原因是许多年轻的治疗师自身没有经历过从梦的分析中获益的自我体验治疗。
我认为忽略梦是很大的遗憾，也是未来病人的重大损失。梦可以为有效的治疗提供无价的帮助。它们体现了对病人深层次问题的深刻陈述，不过使用的是另一种语言，一种视觉语言罢了。非常有经验的治疗师总会使用很多梦的分析。弗洛伊德认为梦是“通往无意识的皇家大道”。虽然我同意此观点，但是我并不认为这是梦对治疗有益的主要原因。至于我认为的主要原因是什么，将在下文进行讨论。
七十八、对梦进行完全解释？不要做此打算
年轻治疗师对梦的所有误解中，最麻烦的是他们认为治疗师的目标应该是完全的、精确地解释一个梦。这个观点对治疗没有一点用，我总是敦促我的学生放弃这种观点。
弗洛伊德在他的划时代著作《梦的解析》(1900)中尝试对梦进行充分地解释。在这本书里，他彻底分析了自己的一个梦，这个梦涉及到一个叫做艾尔玛(Irma)的女性，是弗洛伊德的朋友和同事。在这个梦发表了之后，许多理论家和临床工作者提出了很多新的解释，即使到了一百多年后的今天，在精神分析的文献中仍然会出现对这个梦的新阐释。
即使可能对一个梦进行充分的阐释，这对有效使用治疗时间也没有什么帮助。在我自己的临床实践中，我采用一种实用主义的态度分析梦，以任何一种可以促进治疗的方式使用梦。
