在临床呼吸康复中，一个健康成人大概只使用5%的耗氧量和10%的肺活量供给呼吸肌，但当异常呼吸模式出现时，呼吸做功会明显增加，因此需要对呼吸困难患者的呼吸进行技术性引导、操作时，我们经常会听到以下词汇
呼吸训练/再训练Breathing training / retraining
膈肌呼吸 Diaphragmatic breathing
呼吸控制Breathing control
腹式呼吸Abdominal breathing
缩唇呼吸Pursed lip breathing
深呼吸Deep breathing
呼吸肌训练 Respiratory muscle training
放松 Relaxation
胸廓扩张运动Thoracic expansion exercises
虽然我们对其大都耳熟能详，但不同的操作者对同一名称的内在含义或操作细节的理解可能存在明显差异，本文就此展开探讨！
· 呼吸再训练Breathing retraining、 ·
最开始呼吸再训练技术作为一项非药物治疗方法帮助喘患者控制症状，在一项柳叶刀研究报道中发现：通过对哮喘患者提供DVD和小册子来引导其自我呼吸训练，作为常规面对面方法的替代模式，哮喘相关的生活质量得到了改善，这些呼吸训练方法包括膈肌呼吸、嗅气、慢呼吸、控制屏气和简单放松练习[2]。在另一项哮喘患者的呼吸再训的系统回顾中，呼吸训练方法包括瑜伽呼吸练习（体位法、呼吸法和调息法）、体操、膈肌呼吸、抗阻力呼气、咳嗽技巧和放松等[3]。
· 呼吸控制Breathing control·
Pryor.J.A认为呼吸控制是运用下胸部完成呼吸活动，同时放松上胸部和肩部。他提出呼吸控制是使用最低程度的主观用力、轻柔地呼吸，同时使上臂得到支撑、肩及双手得到放松，强调治疗师引导患者重新获得对呼吸的控制，以一种轻柔、放松、平静的方式完成呼吸活动。并不注重呼吸动作产生的部位，这也是呼吸控制与缩唇呼吸、腹式呼吸的区别所在。在临床上我个人更倾向于用于呼吸急促的患者，通过呼吸控制以减缓呼吸频率，从而减少呼吸做功。
· 缩唇呼吸Pursed lip breathing·
缩唇呼吸(PLB)是一种常自发出现在COPD患者呼吸困难时的呼吸策略。在临床上可观察到部分患者会自发发出“s~s~s”或者“嘶嘶”的声音缓解呼吸困难。PLB的效果是延长呼气时间，从而减少呼气末肺容积，呼吸周期延长。结果呼吸频率减少和TV增加。据研究报道，使用PLB，患者的自感劳累程度分级(Borg
scale of perceived exertion)评分也会降低。
指导患者进行PLB时，应当强调让他们放松、缓慢、延长、有控制地呼气。但要注意的是，这个技术主要用于慢性阻塞性肺疾病患者，对于间质性肺病的患者，有证据显示使用PLB并没有改善劳力性呼吸困难、步行距离或气体交换，相反的是，容易增加呼吸做功。
· 腹式呼吸Abdominal breathing·
腹式呼吸是正常的通气模式。安静吸气时，膈肌和肋间肌是正常的吸气肌。由于原发性或继发性呼吸功能障碍，可导致患者出现呼吸方式的异常，这时，指导患者重新掌握这一呼吸方式显得尤其重要。一般来说，指导的最终目标是患者在不同体位或活动形式变换过程中，仍能熟练地使用膈肌呼吸形式，并避免不必要的呼吸肌群异常募集。
需要注意的是，脊髓损伤或其他神经肌肉疾病的患者，辅助呼吸肌可能会起到平衡通气的辅助作用，也可能提高肺活量，改善咳嗽的能力，改善讲话时的呼吸支持，增加功能性活动潜力。
在临床实践中，常见的是患者能够在仰卧位下腹式呼吸保持的很好，但体位变化后尤其是坐站或者活动是这种模式容易被破坏。因此在每个体位和所有的治疗性活动中都应该强调膈式控制呼吸，因为从一个体位到另一个体位或从一项活动到另一项活动时，呼吸模式不会自觉保持不变。如果患者只有处于仰卧位时才使用这种模式，当活动变得更复杂的时候，这种模式也不能延续到坐位或滑板转移中。应教会患者(尤其是COPD患者)在处于仰卧位、坐位、直立位或行走、爬楼梯和其他功能活动时都掌握这种模式。
· 呼吸肌训练 Respiratory muscle training·
呼吸肌训练
Respiratory muscle
training，许多研究已证实进行呼吸肌训练（IMT）可提高呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸困难、功能性运动耐力和生活质量。2021年新发布的《中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南》指出，IMT适合各种吸气肌力量减弱（MIP<70%预计值）的慢性呼吸道疾病（CRD）人群。其推荐使用阈值负荷呼吸训练器和锥形流阻负荷呼吸训练器，进行每天30min的间歇训练，训练起始强度为30%MIP，每周递增5%，训练频率每周至少4-5次。
需要注意的是IMT训练时应控制在症状限制Borg评分的4-6分，避免患者出现呼吸肌过度疲劳。对于严重的吸气肌无力导致的呼吸困难者，在IMT训练期间可间断使用无创呼吸机支持，以减少呼吸肌负荷，缓解呼吸肌疲劳，促进训练后的恢复。
· 胸廓扩张运动Thoracic expansion exercises·
胸廓松动技巧在部分呼吸功能异常的患者中，除膈肌功能异常外，还合并不同程度的胸廓活动障碍，表现为胸廓僵硬、活动度与顺应性下降等，这种情况常见于辅助呼吸肌长期过度募集的慢阻肺患者，或见于胸部手术后合并疼痛时，也见于各种神经肌肉病。这些病理改变不仅使呼吸周期中胸廓自身扩张受限，还能阻碍胸-腹间协同呼吸活动，降低呼吸效率，增加呼吸氧耗及不适感。
需要注意的是在实施前应注意使患者获得良好的支撑体位，并适量使用薄枕或毛巾圈提高舒适度。如患者取仰卧位，在背部延脊柱长轴垫以条形毛巾卷可加强两侧胸部外展，增加前侧胸壁活动度，加强肋间肌与胸大肌等牵拉，促进上胸部的扩张。
· 总结 ·
呼吸控制的目标是使患者重新获得对呼吸的控制，并以一种轻柔、放松、平静的方式完成呼吸活动，同时避免使用屏气、Valsalva动作完成各种日常生活活动和体力活动。其采用的方式可以分为被动形式，如体位调整、胸腹约束带，及主动形式，如缩唇呼吸、腹式呼吸、辅助呼吸、呼吸肌训练等。
缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸肌训练胸廓松动等呼吸方式技巧为呼吸控制/呼吸再训练的一类，是为了增加分钟通气量，减少呼吸做功，有相应的适应症，如缩唇呼吸适用慢阻肺患者，对间质性肺病患者不一定适用；腹式呼吸作为一种省力的呼吸方式也有一定的适应症，如严重间质性肺病、心源性的呼吸困难的呼吸急促的患者，强制腹式呼吸会增加呼吸做功；呼吸肌训练从目前的循证证据来讲适用各种吸气肌力量减弱（MIP<70%预计值）的慢性呼吸道疾病（CRD）人群；胸廓松动常用于胸廓顺应性差的患者。
· 参考文献·
[1]张鸣生.呼吸康复[M].北京：人民卫生出版社,2018.115-130.
[2]Bruton
A, Lee A, Yardley L, et al. Physiotherapy breathing retraining for
asthma: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med.
2018;6(1):19-28. doi:10.1016/S2213-2600(17)30474-5
[3]Ernst
E. Breathing techniques--adjunctive treatment modalities for asthma? A
systematic review. Eur Respir J. 2000;15(5):969-972.
doi:10.1183/09031936.00.15596900
[4]Prem
V, Sahoo RC, Adhikari P. Effect of diaphragmatic breathing exercise on
quality of life in subjects with asthma: A systematic review. Physiother
Theory Pract. 2013;29(4):271-277. doi:10.3109/09593985.2012.731626
[5]Tiep
BL. Pursed lips breathing-easing does it. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2007;27(4):245-246. doi:10.1097/01.HCR.0000281771.90275.6e
[6]McLaughlin
L. Breathing evaluation and retraining in manual therapy. J Bodyw Mov
Ther. 2009;13(3):276-282. doi:10.1016/j.jbmt.2009.01.005
[7]Corne
S, Bshouty Z. Basic principles of control of breathing. Respir Care
Clin N Am. 2005;11(2):147-172. doi:10.1016/j.rcc.2005.02.011
[8]Kocjan
J, Adamek M, Gzik-Zroska B, Czyżewski D, Rydel M. Network of breathing.
Multifunctional role of the diaphragm: a review. Adv Respir Med.
2017;85(4):224-232. doi:10.5603/ARM.2017.0037
