第五节六淫六气致病

二、在泉之气时六淫致病的治则

【原文】

帝曰；善。治之奈何？

歧伯曰：诸气在泉，风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以计缓之，以辛散之(48)。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之(49湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之(50)火淫于内，治以威冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之(51)。燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之(52)寒淫子内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之以苦坚之(53)

帝曰：善

【注解】

(48)风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之

以下是谈风、热、火、湿、燥、寒六气内淫而病的治疗原则。“风淫于内”，指人体出现了风病的临床表现。临床上诊断风病，根据有二：

其一，临床证具备风的特点，风的特点，根据中医学的认识，主要是“善行而数变”(《素问·风论》)“风以动之”(《素问·五运行大论》)。因此，凡患者在临床上表现为来势迅速，变化较快，来去不定，游走窜动，颤动掏急、麻木、瘫痪、搔痒例如急性发热，阵发性头痛，游走性关节肌肉痛，皮肤搔痒，惊痫抽搐，半身不遂，口眼？斜等，均可以诊为风病。

其二，病因及发病季节上具备风病的特点风病的病因及发病的季节特点，根据中医理论，“春主风”，因此，凡发病在春季或发病时间正属风气偏胜之时，或明显与受风有关的，都可以考虑诊断风病。“治以辛凉”，“辛凉”，是指药物的性味，即味辛、性凉。味辛的药物有疏风的作用，性凉的药物有清热的作用。外感风邪临床上表现为风热者，治疗上应该是疏风清热，使风热之邪，一从外解，一从内清。所以在用药上应该首先采用辛凉药物。

“佐以苦甘”句中的“佐”即辅佐。“苦甘”，即苦味和甘味的药物。此句意即在“风淫于内”时，除了采用辛凉药物以疏风清热以外，还应辅以苦味甘味的药物。因为苦味的药物多属寒凉药物用它可以增强对风热疾患的清热作用。同时也可以对辛味药物产生监制作用。甘味的药物，多具缓中补虚的作用，亦即具有缓和和补益作用。用它可以缓和疏风药物的付作用，使疏风药物不致疏散过甚。原文“以甘缓之，以辛散之”，就是对在使用辛凉药物的同时还要使用甘味药物的说明。

“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”这一治疗原则，用五行概念来说，风在五行属性上属于木，辛凉在五行属性上属于金。“风淫于内治以辛凉”，即以金制木，亦即前文以“所胜平之”，“所胜治之”之意。“苦”在五行属性上属于火，“甘”在五行属性上属于土。佐以“苦”，即以火制金，使辛味药物不致辛散过甚。佐以“甘”，即以甘补使土不致由于木气偏胜而受损。这里除了前述以“所胜平之”，“所胜治之”还有“治未病”之义。张介宾注此云：“风为木气，金能胜之，故治以辛凉，过于辛，恐反伤其气，故佐以苦甘，苦胜辛，甘益气也木性急，故以甘缓之，风邪甚，故以辛散之。藏气法时论曰：肝苦急，急食甘以缓之，肝欲散，急食辛以散之。此之谓也。”即属此义。

(49)热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之

“热淫于内”，指人体出现了热病的临床表现临床上诊断热病根据有二：

其一，临床证候上具备热(火)的特点。热(火)的特点主要有：温热、炎上、红亮、化物等因此凡患者在临床表现上以兴奋、亢进为特点者，例如：发热、躁狂、红肿热痛、疮疡疔疖、消谷善饥、烦渴引饮、便结、溲赤等等，均可以诊断为热病或火病。

其二，病因及发病季节上具备热(火)病的特点。热()病的病因及发病季节特点根据中医理论，夏主火、主热。因此凡发病在夏季炎热酷暑时间，或发病时间正属火气偏盛之时，或发病明显与受热有关，如在酷暑或高温环境中得病等等，都可以考虑诊断热病或火病。

“治以咸寒”，“咸寒”，是指药物的性味，即味咸、性寒味咸的药物可以降火，性寒的药物可以清热。外感热邪临床上表现为火病热病者，治疗上应该是清热降火，所以在用药上也应该首先采用寒药物。“佐以甘苦”句中的“苦”，是指苦味药物。前已述及，苦味药物多属寒凉药物，有清热作用“热淫于内”的疾患，在治疗上除使用咸寒药物，再佐以苦寒药物，这样可以大大增强对于热(火)病的清热降火作用。“佐以甘苦”句中的“甘”，是指甘味药物。前已述及，甘味药物多具缓和和补益作用。热淫于内”的患者，由于热可以伤气，也可以伤阴因而热病患者常可同时出现气阴两虚的症状。因此在对热病的治疗方面，在使用咸寒及苦寒药物的同时，如能佐以甘润药物，就可以增强人体的正气，使攻邪而不伤正有利于对热(火病的治疗。“以酸收之”句中的“酸”字，是指酸味药物。“收”字是指酸味药物具有收敛作用。这里是指热(火)病患者由于“热淫于内”的原因可以因发热汗出而伤气伤阴，也可以因热邪太盛而阳浮于上。因而在治疗上除了前述“治以咸寒”清热降火以祛其邪、甘润补虚以扶其正以外，还应同时配合使用酸味药物收敛其阳以补甘润药物之不足。“以苦发之”的“发”字，有发泄之义。此处是解释使用苦味药物的目的是清泄里热。

“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”这一治疗原则，用五行概念来说，即：“热”在五行属性上属火，“咸”在五行属性上属水，热淫于内，泊以咸寒”，亦即以水制火，治以所胜之意。“甘”在五行属性上属于土“苦”为火之味。“酸”在五行属性上属于木。佐以“甘”，即以土制水，使咸寒药物的作用不致过甚。佐以“苦”，是使热邪能从里发泄。佐以“酸”，是使木火不致因热盛而过于上亢因为酸味对肝来说具有泻的作用，这也就如《素问藏气法时论》中所谓的：“肝病者…用辛补之，酸泻之。”张介宾注此云：“热为火气，水能制之，故宜治以寒，佐以甘苦，甘胜咸，所以防威之过也。苦能泄，所以去热之实也。热盛于经而不敛者，以酸收之，热郁于内而不解者以苦发之。”即属此义。

(50)湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之

“湿淫于内”，指人体出现了湿病的表现。临床上诊断湿病，根据有二：

其一，临床表现为湿的特点。湿的主要特点是“湿胜则肿”“湿胜则濡泻”，“湿流关节”等，但凡人体在病因作用下所产生的一切液态病理生理产物，中医均认为是湿。因此凡患者在临床表现上以上述物质偏多或潴留为特点者例如，浮肿、多痰、泄痢、白带多、黄疸、水臌、排泄不畅如小便不利、无汗等等，均可以诊断为湿类疾病。

其二，病因及发病季节上具备湿的特点。根据中医理论，长夏主湿，因此凡发病在长夏季节雨水较多时期，或正属湿气偏胜之时，或患者发病明显与受湿，如冒雨，居住或工作环境潮湿较重等等，均可以考虑诊断湿病。

“治以苦热”，“苦热”，此处指味苦性热的药物，也可分别单指苦味药物及温热药物。味苦性温热的药物，例如苍术、蛇床子、补骨脂等等，一般均有燥湿作用。味苦性寒的药物，例如黄连、黄柏、白头翁等等，一般也有燥湿作用。

其它像味虽不苦，但药性属于温热者，例如藿香、砂仁、草蔻等等，由于湿为阴邪，这些药物气味芳香，也有燥湿作用。

由于如此，所以对于“湿淫于内”的患者，在治疗上应该首先考虑“治以苦热”或“治以苦温”“佐以酸淡”的“酸”，是指酸味药物。

前已述及，酸味药物具有收敛作用，也有缓肝泻肝的作用。“湿淫于内”如系由于肝胜乘脾致病或表现为里急后重、腹痛下痢者，在治疗上则除了使用苦寒燥湿药物以外，有时还要配合使用酸味药物，例如对痢疾的治疗除了用黄连、黄芩之类苦寒燥湿药物以外，恒多配合使用芍药等酸味药物即其例证。

“佐以酸淡”中之“淡”字，即淡味药物。淡味药物多有淡渗利湿的作用。“湿淫于内的患者，除了予以燥湿以外，还要使此内淫的湿邪有出路，使它能从小便排出体外淡渗利湿药物有利尿作用可以使小便增多。所以对于湿病的治疗还必须配合使用淡味药物“以苦燥之”，是解释“湿淫于内”时，为什么要使用苦味药物，因为苦能燥湿。“以淡泄之”，是解释“湿淫于内”时，为什么要使用淡味药物，因为淡能渗湿。一燥一渗，这是治疗湿病的大法。

“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。这一治疗原则，用五行概念来说：即：湿在五行属性上属于土，苦为火之味热与火同类，酸在五行属性上属于木，木与火同气。“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡”，亦即以木制土，治以所胜之意。张介宾注此云：“湿为土气，燥能除之，故治以苦热，酸从木化，制土者也故佐以酸淡，以苦燥之者，苦从灭化也，以淡泄之者，淡能利窍也。《藏气法时论》曰：脾苦湿，急食苦以燥之，即此之谓。”即属此义。

(51)火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之

“火淫于内”，指人体出现了火病的表现。由于火与热同属于一类，只是程度上的不不同，因此火病的临床特点，基本与热病相似，凡符合前述热病临床特点而诊断为热病者，亦可诊断为火病。“治以咸冷”之义与前述之“治以咸寒”相同。“以酸收之”“以苦发之”之义亦与前同。可参看前述，此处从略。不过值得提出的是，“热淫于内”条下是“治以咸寒，佐以甘苦”，“火淫于内”条不是“治以咸冷，佐以苦辛”，佐之以苦，二者相同，一甘一辛则有所不同。为什么“火淫于内”要佐以“辛”？窃以为此可能与辛味药物具发散作用有关。因为火为热之极，“火淫于内”时，人体体内火热炽盛。为了要使热邪迅速得到制止，在治疗上必须要使体内热邪得到出路。特别是在肌表作用失调，开阖不利，汗出减少或无汗的情况下，更必须在咸寒清热、苦寒泄热的同时使用辛味药物发汗解表以求表里两解。这也就是《素问生气通天论》中所谓：“体若燔炭，汗出而散。”张介宾注此云“相火畏火也，故宜治以冷，苦能泄火，辛能散火，故用以为佐，以酸收之，以苦发之，义与上文热淫治同。”即属此义。

(52)燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之

“燥淫于内”，指人体出现了燥病的表现，临床上诊断燥病，根据有二：

其一，临床表现具备燥病的特点。燥的特点，根据中医理论，“燥胜则千”，“诸涩枯涸，干劲皱揭，皆属于燥”。因此，凡属患者在临床表现上以干燥枯涸为特点者，例如：口燥、咽干、皮肤干涸失润、大便干燥等等，均可考虑诊断燥病。

其二，在病因及发病季节上具备燥的特点。在病因及发病季节上的特点，中医认为：“秋主燥”因此凡属发病在秋季气候转凉、降雨量减少时期，或值燥气偏胜之时，或患者发病明显与干燥有关，例如，因高热消耗，汗、吐、下等体内津液丢失过多，或饮水不足等等，均可考虑诊断燥病“治以苦温”中的“苦温”，此处应作为苦寒药和温热药两类药物、两种治法来理解。

因为燥病的发生，可以由于凉，亦即由于阳气不足、阳不化阴继发阴虚而出现燥象。这样的燥病在治疗上应该用温热药。燥病的发生，还可以由于热，亦即由于火热太盛，热盛伤阴，继发阴虚而出现燥象。这样的燥病治疗上则应该用清热药或甘润药。这就是说，“燥淫于内”，必须区别对待。

因寒者，治以温；因热者，治以苦。所以原文谓：“燥淫于内，治以苦温。”“佐以甘辛”之义与“治以苦温”之义基本相同。“甘”者，即甘寒或甘润药物。“辛”者，即辛温或辛热药物。这就是说，“燥淫于内”如系因寒凉生燥者，要用辛温药或辛热药；如系因热生燥者，不但要用苦寒药而且还必须合用甘寒或甘润药。“以苦下之”，在此是解释为什么在用苦寒清热药的同时还要用甘寒或甘药，因为苦寒药有清泄的作用。结合前文所述苦寒可以化燥，可以伤阴，因此对因热生燥的患者，在治疗上除了用苦寒清热药物以外，还必须配合甘寒或甘润的药物来作治疗。

“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”这一治疗原则，用五行概念来说，即凉燥属金，温热属火，热燥火，寒凉属水。“燥淫于内，治以苦温”，亦即以火克金或以水制火，治以所胜、平以所胜之义。“燥淫所胜，治以苦温”这一段经文，历代注家均从“凉燥”来加以注解，窃以为未免局限。从临床角度来看，“燥淫于内”，确有凉燥、温燥之不同，治亦不同。因此对此段经文的理解也是从这一认识出发来加以解释，不敢言是，姑试言之，以俟明家予以指点。

(53)寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之

“寒淫于内”，指人体出现了寒病的表现。临床上诊断寒病，根据有二：

其一临床表现具备寒的特点。寒的特点，根据中医理论寒性凝滞、澄沏清冷因此凡患者的临床表现为凝滞不通、症状部位固定不移，患者外观或排泄物表现澄清冷者，例如疼痛部位固定，小便清彻，四肢厥冷，完谷不化，人体生理调节代偿功能衰退或衰竭等等，都可以考虑诊断寒病。

其二，在病因及发病季节上具备寒的特点。在病因及发病季节的特点方面，中医学认为，“冬主寒”，因此凡发病季节在冬季或正值寒气偏胜之时，或低温环境，或患者发病明显与受寒有关等，都可以考虑诊断寒病“治以甘热”句中的“甘热”，是指味甘性热的药物。热可胜寒，所以“寒淫于内”者，在治疗上要首先考虑甘热药物。

“佐以苦辛”中的“苦”，是指苦味药物“辛”，是指辛味药物。前已述及，苦味药物有燥湿的作用，辛味药物有散寒的作用。为什么对“寒淫于内”的患者，在“治以甘热”的同时，还要合并使用苦味和辛味的药物呢？这要从寒病的病机来考虑。寒病在疾病定位上主要在肾，这也就是本篇后文病机十几条中所述的：“诸寒收引，皆属于肾。”寒病在疾病定性上主要要考虑阳虚。这也就是后文病机十九条中所述的：“诸病水液，澄沏清冷，皆属于寒。”由于寒病主要考虑肾阳不足，命门火衰，因此在治疗寒病时，要“治以甘热”。由于肾阳不足，肾虚不能治水，容易出现水湿泛滥现象，所以在“治以甘热”的同时还要用辛味药物以散寒，用苦味药物以燥湿。“以泻之”的“咸”字，是指咸味药物。“咸入肾，此处是指在用甘热药物的同时配合咸味药物，可以增强温肾利水的作用。“以辛润之”中的“润”字，此处不能简单的作滋润解，应作“补”字来理解。《素问藏气法时论》谓“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”

《内经》中的“燥”字一般多指秋，指凉。“肾苦燥”，即肾苦寒凉，“开理，致律液，通气”，是指卫气的作用，而“卫出于下焦”《灵枢·营卫生会篇》，因此这里所谓的“急食辛以润之”，明明是指温补肾气而言“以苦坚之”中的“坚”字，是指肾的闭藏作用。肾阳不足，水湿泛滥，肾的闭藏作用必然会受到损害。苦味药物有燥湿作用。湿邪去则肾的作用自然恢复。由于如此，所以在“寒淫于内”时，在“治以甘热”的同时，还要“佐以苦辛”。

原文中“以咸泻之，以辛润之，以苦坚之”等句，都是对“寒淫于内”为什么要“佐以苦辛”的解释。

“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之”这一治疗原则，用五行概念来说，即：寒属水，甘属土；“寒淫于内，治以甘热”亦即以土制水，以热胜寒，治以所胜之意。张介宾注此云：“寒为水气，土能胜水，热能胜寒，故治以甘热，甘从士化，热从火化也佐以苦辛等义，如藏气法时论曰：肾苦燥，急食辛以润之，肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之也。”即属此义。