一·颈丛阻滞甲状腺手术中发生喉痉挛
【案例回顾】
患者,女性,56岁,因甲状腺肿块(右侧)，于颈丛麻醉下，行右侧甲状腺大部切除术。术前一周，病人有轻度上呼吸道感染,其他检查无明显异常。右颈深，右颈浅丛阻滞+左颈浅丛阻滞,共注入1%利多卡因22ml,麻醉效果欠满意,辅助局麻开始手术。
手术进行至约30分钟,在分离甲状腺下极时，病人出现呼吸困难,有喉鸣,呼之不应,立即去除敷料,见病人呼吸急促,表现为严重吸气困难,口唇发绀,意识消失,心率降至40次/分,SpO2渐降至70%,血压测不清。立即气管插管控制呼吸,静脉注射肾上腺素1mg,3分钟后心率上升至116次/分,自主呼吸恢复。机械呼吸下继续手术,20分钟后完成手术。术后25分钟病人自主呼吸恢复(19次/分),意识清醒,测血压135/82mmHg,心率99次/分,拔除气管导管,术后恢复顺利。
【分析与讨论】
颈丛阻滞下,行甲状腺手术,常因阻滞不全在分离解剖甲状腺下极时,牵拉刺激喉头、气管引起憋气,甚至诱发喉痉挛,因上呼吸道梗阻致严重缺氧,发生严重意外情况。本例由于阻滞不完善,加之瘤体较大手术刺激强烈引起喉痉挛。近期的上呼吸道感染,也可能是引起喉痉挛发作的因素之一。
【防范与教训】
颈丛阻滞是甲状腺手术的常规麻醉方法,(当然现在都基本上全麻插管了)有许多优点,但对于手术范围较大,时间较长的甲状腺手术应权衡利弊。甲状腺手术时，病人头面部被敷料覆盖，给麻醉中的观察和呼吸管理带来一定困难。
颈丛阻滞可使病人术中保持清醒,有利于术者通过与病人交谈,(我们单位外科医师通常这样问：痛不痛...？啊？大点声...患者回答：疼...疼...疼啊，外科医师：好...好...好...患者：）随时了解喉返神经是否受损。但不利的一面是病人可能因紧张、焦虑，不能很好配合手术，使手术难度增加,延长手术时间。
另外,颈丛阻滞也不能完全消除手术对神经、喉头及气管牵拉刺激所致神经反射及病人不适感,静脉辅助用药又潜在呼吸抑制的危险。所以,应根据病人的情况及手术的需要，选择合适的麻醉方法,同时加强术中监测及呼吸管理。SpO2监测对早期发现低氧血症有一定帮助,应视为常规监测项，近期的上呼吸道感染，应作为择期甲状腺手术的相对禁忌。采用局麻或神经丛阻滞时，应常规做好气管插管等呼吸管理的准备,以应付意外情况的发生。
二·其它外周神经阻滞教训
（一）椎旁阻滞和腰大肌间沟阻滯致全脊麻
【案例回顾】
例1:病人,男性,56岁,因右侧腰腿痛，行椎旁阻滞治疗。
以L3棘突右侧旁开2cm，指向L4椎间孔穿刺,进针6cm到达骨质,在进针过程中病人有左下肢放射状异感。注入2%利多卡因10ml+强的松龙75mg,注药后一分钟，双下肢不能活动感觉消失,麻醉平面逐渐达到T4水平,考虑药物误入蛛网膜下腔。立即取平卧位,头部抬高,吸氧,输液,密切观察病情变化,1.5小时后感觉平面逐渐下移,3小时后感觉运动功能逐渐恢复正常。
例2:病人,男性,13岁,拟于腰大肌间沟神经阻滞麻醉下，行左侧股骨骨折手法闭合复位外固定。右侧卧位，先取L5椎体左侧旁开3cm，垂直穿刺横突未成功,将穿刺点上移0.5cm触及L5横突,滑过横突又进针0.5cm有突破感,注入气体无阻力,回抽无脑脊液或血液,注入1.5%利多卡因15ml+肾上腺素0.1mg。注药后5分钟,病人诉颈部皮肤麻木疼痛,立即平卧,7分钟后恶心呕吐,面色苍白、呼吸困难、继而意识丧失，立即用面罩辅助呼吸,1~2分钟后呼吸稍改善,一度恢复意识,但随后又昏迷,测血压121/84mmHg,脉搏110次/分钟,此时瞳孔散大,对光反射消失,15分钟后血压下降到70/45mmHg,脉搏68次/分钟。静脉注入50%葡萄糖60ml后血压回升到90/60mmHg,此后给以头部降温、静脉输入甘露醇、激素等,45分钟后瞳孔逐渐缩小,1小时后意识完全清醒。查阻滞平面在T4水平,呼吸循环功能稳定,2小时后下肢运动功能恢复。
【分析与讨论】
椎旁阻滞是疼痛治疗中的常用技术,是比较安全的方法。但是如果技术要点掌握不当,也可以导致严重意外发生。
腰部椎旁神经阻滞操作,应在棘突旁4cm为穿刺点,例1进针位置偏向内侧,柔软的细针进入椎间孔后,向内弯曲进入椎管内,刺破硬脊膜,抵达椎管前壁骨质误认为是触及椎板,麻醉医师误认为进入硬膜外腔时,刺激神经根的异感是刺及腰丛神经而未加以警惕,结果导致药物注入蛛网膜下腔。
与腰部椎旁阻滞一样,腰大肌间沟阻滞也是指向横突进针,而从理论上讲,凡是指向横突的穿刺都有可能进入椎管内,其原因可能是由于肌肉紧张或筋膜影响,使穿刺针弯曲向内进入椎间孔,或者针头刺入过度,向外突出的硬脊膜囊内,注药时压力过高也可以促使药液,沿神经鞘内进入到硬膜外腔或蛛网膜下腔内。
例2的临床过程、症状和体征均提示有部分局麻药进入蛛网膜下腔,说明操作者在穿刺过程中过于斜向中线。一般说来,正常人腰部硬脊膜囊向外突出并不显著,穿刺针在中线旁3.5cm,垂直穿刺一般不会进入蛛网膜下腔,但穿刺针进入的过程中,针头遇到阻力可以向内侧偏斜。此外局麻药也可能经腹膜后间隙或脊神经鞘膜下进入对侧产生双侧阻滞。
【防范与教训】
强调麻醉者,应有熟练的局部解剖基础和操作技术。初学者要在上级医师的亲自指导下进行。在操作前解剖学定位要准确,尽可能借助Ⅹ线平片或CT的指导下确定穿刺入路,最好在其监视下进行穿刺(现在有更方便的超声）。选用较硬的穿刺针穿刺,有助于防止因穿刺针弯曲，向内而进入硬膜外腔或蛛网膜下腔内的危险。阻滞前常规作好各方面的准备,注药后严密观察病人的生命体征变化,一旦发生异常情况及时给以处理。
(二)星状神经节阻滞中的意外
星状神经节是由下颈部交感神经节与第一胸交感神经节融合而成,大小约1~2cm位于第七颈椎横突前方,C7和T1椎体外侧,椎动脉内侧、锁骨下动脉和胸膜顶上方的结缔组织内。阻滞星状神经节可以阻断支配头颈、上肢、心脏及肺的交感神经,扩张相应部位的血管,出现霍纳氏综合征是阻滞成功的标志。
临床上目前，主要用来治疗头颈部及上肢的血管及神经性疾病。星状神经节阻滞的主要并发症，有药物误注入血管内引起局麻药中毒、意识障碍、刺破胸膜引起气胸,损伤或阻滞颈部的喉返神经、迷走神经、膈神经、臂丛神经、颈丛神经等,进针过深也可能导致硬膜外阻滞,甚至蛛网膜下腔阻滞引起全脊麻,危及生命。
【案例回顾】
例1:病人,男性,51岁,因右手腕及前臂外伤，行星状神经节阻滞治疗,先前两次治疗均未出现意外。第三次治疗取气管旁入路插入25G穿刺针到达C7横突,回抽无血后，准备注入0.25%布比卡因10ml。当注入1ml时病人开始呻吟,用手指自己的面部,发现其面色苍白,双瞳孔散大,不能讲话。1分钟后患者恢复讲话,诉自己看不见任何东西。当时病人意识清楚,无惊厥,呼吸及心率正常,约5分钟后病人视力恢复。事后患者说：由于下颌活动无力而不能讲话,视力丧失时，首先眼前发黑,随后出现无数微小的金星闪光,症状消失后约30分钟重新进行阻滞,顺利成功。次日又进行最后一次阻滞,经过顺利。
例2:病人,男性,57岁,因中耳炎后出现耳鸣和听力下降,诊断为神经性耳聋，行星状神经节阻滞治疗,前8次治疗有效,在第9次治疗后出现霍纳氏综合征,持续天仍然不恢复,患者主述看书一小时即感到眼疲劳,头颅CT检查未见异常。
【分析与讨论】
例1的临床表现不像是局麻药误入椎动脉,因为病人没有惊厥和意识丧失,作者怀疑是：药物注入小动脉后，因注射压力过高，返流进入颈动脉系统,药物进入椎基底动脉环,导致此动脉环暂时性阻塞。然后小量局麻药局限性分布到与视力相关的脑组织,从而引起视力异常而没有意识障碍。
例2事后，分析在穿刺时，为寻找骨性标志曾反复穿刺5次,当时未注药即发生霍纳氏综合征。经治疗一周后眼睑下垂有所改善,但瞳孔仍然明显比对侧小。此例显然是由于反复穿刺直接刺伤了颈部交感神经链。
【防范与教训】
星状神经节阻滞，近年来越来越广泛的用于止痛等治疗,并发症报告也逐年增多,星状神经节的位置特点决定其穿刺时可能出现的意外,它位于C6和C7椎体的前面,外侧与椎动脉为邻,内侧上下是相邻的两个椎间孔及交感神经链,前方有颈总动脉和颈内静脉及气管,下方就是锁骨下动静脉和胸膜顶。这些结构任何一个受到损伤都有可能引起严重后果。为减少意外、防止并发症的发生,应注意以下几点:
①选用C6入路,在刺入前应向外扒开软组织,准确刺到C6颈椎前结;
②注药前和注药中均要反复回抽;
③避免双侧星状神经节同时阻滞;
④对颈部粗短病人,避免选用C7入路。
(三)肋间神经阻滞中的意外
【案例回顾】
病人,女性,63岁,因胃穿孔并发弥漫性腹膜炎,感染性休克入院，拟行修补术。术前合并严重脱水及酸中度,不适宜应用硬膜外麻醉,决定采用肋间神经阻涨麻醉。于腋中线行双侧T5-10肋间神经阻滞,用5号细针头在肋骨下，沿穿刺到肋骨,然后沿肋骨表面滑动到肋间神经构内,每支神经注入1%利多卡因3m,穿刺及注药过程均无异常,麻醉效果满意手术顺利。术后5小时病人出现轻度呼吸困难,血氧饱和度下降到90%以下,听诊左肺呼吸音降低,胸腔穿刺抽出300ml气体后，呼吸明显改。
【分析与讨论】
肋间神经阻滞，最常见并发症是刺破胸膜出现气胸,但由于一般采用较细穿刺针,气胸的发展常较缓慢,症状出现也晚,易被忽视。此例显然是在穿刺肋间地经沟的过程中损伤了胸膜,由于针孔很小，空气缓慢进入,逐渐增加压迫导致肺不张。在肋间神经阻滞后，出现的呼吸困难，应首先想到气胸的可能,肺部听诊及胸透有助于诊断。
【防范与教训】
肋间神经阻滞对于简单的胸壁或时间短的上腹部手术,基本能满足手术的需求。与胸部硬膜外麻醉相比对呼吸、循环功能干扰小,对一般情况较差,尤其像该例病人因严重感染性休克、伴脱水酸中毒,不适宜应用硬膜外麻醉的病例,也是一较为理想的麻醉方法。然而,因在穿刺过程中，容易刺破胸膜导致气胸,所以在操作时务必注意如下几点:
①首先因掌握正确的进针方法,斜行进针使针头处在皮下形成一个长的针道,退针后用力压迫穿刺点几分钟,可以防止空气经穿刺针孔进入胸腔;
②穿刺针进人间隙后，先指向肋骨下缘,刺及骨质后，慢慢向肋间神经沟滑行进入沟内;
③不要试图一次即穿刺到达神经沟内,特别是在瘦弱的病人,盲目进针过深很容易刺入胸腔甚至刺伤肺组织。
上述病例来源于：
2001年出版的《麻醉意外》一书，主编为王世泉，王世端。
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