薄世宁·医学通识50讲
46丨精进第三关：克服不理性的冲动
1、流行性出血热的预判
不理性是人类固有的本质之一，医生同样如此。
3年前，我遇到一个病例。
病人是一个30岁的青年男性。高烧后出现全身器官衰竭，尤其是肾衰竭，一滴尿都没有。
所以，需要立刻给他做床旁的血液净化，净化之前要穿刺，也就是在腿上的大血管里放一根导管，这样才能把血引出来。
我给他消毒、铺巾、注射麻药。一切都很正常。
但是，这个时候出现了一个反常现象。
打麻药的时候，尽管针头很细，但是血立刻从这个小针眼里快速地涌了出来，一滴一滴地落在无菌单上，就像断了线的珠子。
这就怪了，病人的血小板数量是在正常范围内。而且损伤的只有皮肤内的小血管，为什么出血这么快呢？
根据这个点，我已经有了一个大概判断。然后，全院专家会诊。
专家们给了各种详细、中肯的建议，提出了进一步检查的意见。轮到我发言的时候，我说这个病人多半是流行性出血热。
我解释一下，流行性出血热是一种病毒感染，主要是通过鼠类传染。
现在的卫生条件越来越好，在大城市，这种病已经非常少见了。所以大家都不同意我的观点，但我还是坚持给他抽血查抗体，如果抗体增高就可以确诊。
第二天，科主任给我打电话，听得出她特别高兴，她说：“薄大夫你太神了，化验结果出来了，这个病人就是流行性出血热。”
你会不会也觉得我很神呢？
其实，真的不是我神。因为出血速度非常快的那个反常点，我以前见过。
20年前，我遇到过一个同样的病例。不同的是，那一次我误诊了。那个病人差点因为我的错误造成巨大的伤害。
2、不理性状态下的窄化效应
20年前，我还在另外一家医院当住院医生，也就是级别最低的医生。
有一天我收了一个病人。20岁，男性，高烧三天后浮肿，肌酐1000多，超过了正常值的十几倍。这说明他已经到了严重的肾功能衰竭期，我立刻给他下了病危通知。
这个男生在天津读工科，我见到他的时候，这个男生长满了胡子，但是长相英俊。他无力地躺在床上，眼睛肿得张不开。透过他微弱的眼神，我能感受到他强烈的求生欲。
我立刻诊断他是急进性肾炎。
这种病和你听过的急性肾炎不同，急性肾炎多数是儿童发病，可以自愈。但是急进性肾炎，是青年和中年发病。
别看只有一个字的差别，病理不同，结局也不同。如果治疗不及时，90%以上的急进性肾炎病人，会在6个月内死亡或依赖透析生存。我和他说到这个诊断的时候，他吓哭了。他说：“你救救我。”
我太想给他治好了。
尽管别的医生说，先观察一下，但我还是缠着上级医生，坚持给他注射三天激素。
注射激素后的第二天，他的肌酐从1000多下降到600，我觉得我做对了，但是事实很快就打破了我的幻想。不到一天的时间，他的肌酐值快速反弹，又升高到了1000。
我几乎绝望了，这个孩子没救了。
第三天，我们紧急请了中国著名的肾脏内科教授会诊。我汇报病例，教授认真看完了病例又去看病人。
然后他沉思了一会说：“薄医生，你的诊断和治疗都是错的。”
为什么呢？
他继续说：“你只想到了急进性肾炎这一个诊断，但是有两个细节你忽略了：第一，病人的出血速度明显加快。第二，我去看病人的时候，看到他的尿里面有一层漂浮物。所以，我认为这个病人应该是流行性出血热。”
这个时候我突然就想起来，这两个细节我都见到了。
我给这个男生刮胡子的时候，他脸上擦破了一点皮，瞬间就流血不止。你还记得我是怎么描述上一个病例的出血吗？对，就像断了线的珠子一样，两个病例几乎一模一样。
他的父亲曾经拿着留尿的瓶子让我看，他的尿里面有一层像海草一样的漂浮物，我也是见到了的。
但是，我只是一味地关注了急进性肾炎这一个诊断，把这两个关键点都错过了。
教授继续说：“马上停止你的治疗，如果继续再用大剂量激素，这个病人很可能会出现消化道大出血。抓紧透析，用上抗病毒药，这个病人可以治愈。”
后来的化验证实了他的判断。根据他的治疗方案，这个病人很快就痊愈出院了，万幸的是没有留下一点儿后遗症。我差点就给病人造成不可挽回的伤害。
我相信在平时，以我的知识范围和能力，遗漏这么关键的两个点，可能性很小。
那你会问了，你每天见这么多的重病人，为什么这个病例让你这么不理性呢？
我告诉你，这个病人是我的亲弟弟。
情感太强烈的时候，就会让不理性控制我的判断。所以，我眼睁睁地看着这些关键证据，置若罔闻。
直到今天，这个病例都在反复提醒我：
第一，不理性会带来窄化效应，窄化效应就会让医生过度关注某一诊断，忽略了其他的线索。
第二，不理性会让医生过度关注疾病最坏的结局，而忽视了疾病发展规律，变得激进和冒险。
我弟弟差点因为大剂量的激素冲击，引起可能的消化道大出血。
临床工作中，会有很多因素干扰医生的思维。比如：
有的时候是朋友住院，他不想按照常规流程做必要的检查，想立刻手术；
有的时候是领导发话，必须要达到一个什么样的治疗效果；
有的时候治疗的是社会热点人物，社会舆论会放大宣传。
无论遇到什么样的情况，一个医生必须克服这些干扰因素理性行事。即使是面对让你憎恨的病人，比如是曾经危害过社会的罪犯，比如无理取闹的病人，甚至是伤害过你的人。
美剧《豪斯医生》里就有个病人在治疗的时候精神失常了，他一把抓住了手术刀，扎穿了豪斯医生同事的腹部，这个医生面临下肢截瘫的危险。
尽管其他医生都恨这个病人，但是豪斯医生仍然克服了偏见，最终为病人找到了正确的诊断和治疗方案。
因为我们必须知道，不理性引起的偏见同样也可以造成误判。
3、一流智慧的标志
但是毫无疑问，非理性和理性是人本质里固有的两个面。
美国自由撰稿人朱莉娅·加莱夫（Julia Galef）在她的TED演讲中提到，在决策时人的思维会有两种模式，第一种叫做“士兵思维”，第二种叫做“侦察兵思维”。
士兵和侦察兵角色不同，所以思维逻辑也就不同。医生的思维同样符合这两个思维模式。
士兵主要负责攻击，他的任务是生存和出击。所以他所做的就是保护战友，快速歼灭敌人。
医生的“士兵思维”，就是把所有符合他直觉的诊断信息，当成自己的战友保护起来，把不符合他判断的信息当成敌人，过滤掉，消灭掉。
但是侦察兵不同，他负责观察形势，他的任务是尽可能看清楚地形地貌，了解敌人的兵力部署，也就是了解全局后汇报给司令部，再做下一步计划。
所以，医生的“侦察兵思维”就是能够摒除内心的歧视、偏见和强烈的倾向，尽可能客观地找出所有有价值的证据。
但是你必须知道，一个具有战斗力的团队，士兵和侦察兵都是不可缺少的。人的理性思维和非理性思维也是共存的。理性和非理性本来就不是一个是与非的关系，而是相互转换，配合应用的过程。
可能你以为医生最好抛弃不理性，只留下理性思维。但是我要说，没有情感的医学是黑白的世界。
理性让医生在关键时刻正确判断、正确行事，但情感才让医学有了温度。
一个医生同时具备理性和不理性思维，还能正确转换，这虽然是最难的一关，但是闯过了，才能更好地服务于病人。
上周，病房里抢救一个大面积软组织感染，感染性休克的病人，虽然我们用了各种各样的手段，但是，最终病人还是离开了。
当我拖着疲惫的身子沮丧地往办公室走的时候，听到后楼道呜呜的哭声。
谁在哭呢？
我走过去，看到我们外科刚毕业的一个1米8几的男博士在哭，我说：“哭啥啊你？”
他说：“我管了她7天，但还是没成功。我觉得对不起病人。”
我拍了拍他，我心想哭吧，一个医生的精进之路又开始了。
今日得到：
1、窄化效应是美国教授罗文斯坦提出来的概念，说的是，在某一个时刻，我们的偏好就只关注一点，就是我们的偏好被窄化了。偏好其实就是注意力，所以被窄化的时候，我们的注意力只集中在某一个点上。
2、不理性状态下的窄化效应：给弟弟误诊的事情，在情感太强烈的时候，就会让不理性控制我的判断。所以，我眼睁睁地看着这些关键证据，置若罔闻。直到今天，这个病例都在反复提醒我：
第一，不理性会带来窄化效应，窄化效应就会让医生过度关注某一诊断，忽略了其他的线索。
第二，不理性会让医生过度关注疾病最坏的结局，而忽视了疾病发展规律，变得激进和冒险。
3、一流智慧的标志，非理性和理性是人本质里固有的两个面。
美国自由撰稿人朱莉娅·加莱夫（Julia Galef）在她的TED演讲中提到，在决策时人的思维会有两种模式，第一种叫做“士兵思维”，第二种叫做“侦察兵思维”。士兵和侦察兵角色不同，所以思维逻辑也就不同。
4、士兵主要负责攻击，他的任务是生存和出击。所以他所做的就是保护战友，快速歼灭敌人。
医生的“士兵思维”，就是把所有符合他直觉的诊断信息，当成自己的战友保护起来，把不符合他判断的信息当成敌人，过滤掉，消灭掉。
5、侦察兵不同，他负责观察形势，他的任务是尽可能看清楚地形地貌，了解敌人的兵力部署，也就是了解全局后汇报给司令部，再做下一步计划。所以，医生的“侦察兵思维”就是能够摒除内心的歧视、偏见和强烈的倾向，尽可能客观地找出所有有价值的证据。
6、一个具有战斗力的团队，士兵和侦察兵都是不可缺少的。人的理性思维和非理性思维也是共存的。理性和非理性本来就不是一个是与非的关系，而是相互转换，配合应用的过程。
7、理性让医生在关键时刻正确判断、正确行事，但情感才让医学有了温度。一个医生同时具备理性和不理性思维，还能正确转换，这虽然是最难的一关，但是闯过了，才能更好地服务于病人。
8、重点：. 情感过于强烈会带来不理性。 . 不理性在医疗过程中会引起思维窄化。 . 正确转换理性思维和不理性思维，是医生要过的第三关。
9、一个医生同时有更改和不更改思维还能正确决策，这是一流医生智慧的标志。
