口腔黏膜病学

急性疱疹性口炎的临床症状：婴幼儿多见，急性发作，全身反应重，口腔黏膜的任何部位和口唇周围可出现成簇的小水疱，而后形成溃疡，口周皮肤形成痂壳。

扁平苔藓：

灰白色花纹网状型（稍高隆起皮肤表面，多见双颊、前庭沟、咽旁）。

环状型（为小丘疹组成细条纹，多见唇红、双颊、舌缘、舌腹）。

斑块型（略显淡蓝色，多见舌背）。

水疱型（透明或半透明，有斑纹或丘疹，多见颊、唇、前庭沟、翼下颌韧带）。

黏膜可发生红斑、充血、糜烂、溃疡、萎缩和水疱等。

复发性口腔溃疡常见于角化程度较差的区域，多见唇、颊舌黏膜，角化呈度较高的龈、硬腭不较少发生。

疱疹性龈口炎的常见为Ⅰ型单纯疱疹病毒引起。

Nikolsky征（尼氏征阳性）：在口腔内，用舌舔及黏膜，可使外观正常的黏膜表皮脱落或撕去的想象。指用手指轻轻推外表正常的皮肤或黏膜，即可迅速形成水疱，或使原有的水疱在皮肤上移动。

扁平苔藓皮肤病损：微高于皮面的扁平丘疹，粟粒至绿豆大小，多角形，边界清楚。多为暗红色，还可有色素减退或正常皮色。损害区粗糙，感瘙痒，故多有抓痕。以石蜡涂在丘疹表面，在放大镜下观察可看到细白纹，称Wickham纹。

唇疱疹的临床表现及鉴别诊断：

复发性疱疹性口炎常发生在口唇或接近口唇处，又称多发性唇疱疹。发病前常有轻度发热如感冒等。称为多个成簇的疱，破裂后，糜烂结痂。

轻型阿弗他溃疡多成圆形或椭圆形，边界清晰，鼓励散在，溃疡中央凹陷，边缘充血，表面覆有黄色假膜。

重型阿弗他溃疡大而深。

念珠菌唇炎长期存在鲜红色糜烂面或表现为肿胀、唇红皮肤交界处有散在突出的小颗粒。

慢性唇炎的病因：

空气干燥、摄入水分不足、风沙大、日照时间常、维生素缺乏、舔唇撕皮等因素有关。

唇疱疹的临床表现：

口腔黏膜的任何部位和口唇周围可出现成簇的小水疱，而后形成浅溃疡，口周皮肤形成痂壳。

放射性溃疡、化学性溃疡、热损伤均能发现明显的放射线刺激、理化刺激、烫伤等病史。通过全身或局部治疗可以使其痊愈，疱疹性口炎具有自愈性，而创伤性溃疡如不去除刺激因素，会有癌变的可能。

慢性萎缩性（红斑型）念珠菌口炎（义齿性口炎）：

多见于女性义齿佩戴者，临床表现为义齿承托区黏膜广泛泛红，形成鲜红色弥散红斑。确诊可用口角湿白区涂片或硬腭黏膜和义齿承托区黏膜及培养检查念珠菌病，以明确诊断。治疗为抗真菌的局部药物治疗。

慢性肥厚型念珠菌性口炎可有上皮增生，微小脓肿形成。

白斑的发病率男性高于女性。

慢性唇炎可分为干燥脱屑型唇炎、湿疹糜烂型唇炎（包括光化性唇炎、良性淋巴增生性唇炎），腺型唇炎、肉芽肿性唇炎（包括梅—罗征）。

创伤性溃疡：由机械性刺激（残根、残冠、尖锐牙尖、修复体尖锐边缘、过长基板）或化学性刺激发病。

疱疹性口炎：多见于婴幼儿，患者首先出现发热、头痛、全身不适等前驱症状，2—3天后发热多已消退，口腔黏膜出现大面积呈片状充血，出现成簇的、直径在1—2mm的小水疱，易破裂，临床上不易看到，所见多为密集的浅小溃疡，数目可达数十个甚至上百个。

多形性红斑呈对程性分布于手背、手掌、足背及四肢，类似“虹膜”或“靶环”，故称“虹膜状红斑”或“靶状红斑”。

口腔白斑分为均质型和非均质型，非均质型又可分为疣状型、溃疡型、颗粒型。

唇黏膜并的鉴别诊断

湿疹糜烂型唇炎好发于下唇，唇红部糜烂剥落，有炎性渗出物，形成黄色薄痂，或出血后凝结成血痂等，单独发生与唇部的慢性盘状红斑狼疮也好发与下唇，片状红斑、糜烂，中心凹陷呈盘状，在糜烂周围有白色的条纹呈放射状排列，病变区可向唇红缘延伸直至皮肤，此时唇红与皮肤界限消失。

氯喹的使用：

湿疹糜烂型唇炎治疗，除湿敷、强的松龙悬液局部黏膜下注射和局部涂布含激素软膏外，还可口服氯喹（0.25g/d），注意血象。氯喹还用于扁平苔藓的治疗。

扁平苔藓的临床表现：

病损多见于颊部，灰白色花纹网状型为典型病损形态，且病损多左右对称，有一些患者遇辛辣、热、酸、咸刺激时，局部敏感灼痛。皮肤病损为微高出皮面的扁平丘疹，粟粒至绿豆大小，多角形，边界清楚，多为暗红色。

球菌性口炎的临床表现：

又称假膜型口炎，临床上以形成假膜损害为特征，局部形成溃疡和糜烂，且表面覆盖一层灰白色或黄褐色假膜，假膜较厚微突，致密光滑，擦去可见充血糜烂面，唾液增多，疼痛明显，有炎性口臭，淋巴结压痛或全身症状。涂片、菌培养可明确诊断。

地图舌临床表现：

舌背丝状乳头和呈片状剥落，微凹陷，形成光滑的红色剥落区，其边缘为白色微高起的弧形、圆形或椭圆形包饶，其范围在直径5—10mm间，白色边缘区微凸起，舌活动及味觉正常。

导致牙龈增生的药物：

抗癫痫药物：苯妥英钠；免疫抑制剂环孢菌素、钙离子通道阻断剂：硝苯地平（心痛定，nifeiiping）、维拉帕米。

复发性阿弗他溃疡的临床表现：

周期性、反复性发作，溃疡数目不多，1—5个不等，较表浅。

结核性溃疡的特点：

基底暗红，桑葚样肉芽肿，边缘鼠啮状。

口腔感染性疾病

口腔单纯性疱疹

单纯疱疹病毒（HSV）引起，表现为簇集性小水疱，有自限性，易复发。

Ⅰ型单纯疱疹病毒（HSV-1）；Ⅱ型单纯疱疹病毒（HSV—2）

原发性疱疹性口炎（由HSV-1引起），复发性疱疹性口炎又称复发性唇疱疹（由HSV-2引起）。

鉴别诊断：

口炎型阿弗他溃疡（疱疹样阿弗他溃疡）：散在分布小溃疡、病程反复，分布于口腔内角化呈度较差的黏膜处，儿童较少见。

急性疱疹性龈口炎：

婴幼儿多见，为急性发作，全身反应较重，成簇小水疱，而后形成大片表浅溃疡，口腔黏膜各处可发生，可伴皮肤损害。

带状疱疹：由水痘—带状疱疹病毒（VZV）引起，水疱大，疱疹聚集成簇，沿三叉神经分支排列成带状，疼痛剧烈，愈后不在复发，颜面部和口腔黏膜病损。

手—足—口病：由柯萨奇病毒A16或EV71引起，口腔黏膜、手掌、足底出现散在水疱、丘疹与斑疹，为皮肤黏膜病。

疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒A4引起病损只限口腔后部，如软腭、腭垂、扁桃体处，牙龈不受损。

多形性红斑：皮损呈对称分布，如手背、足背、前臂，损害为红斑、丘疹、水疱、大疱或血疱等。

球菌性口炎（假膜性口炎）：有金黄色葡萄球菌、草绿色球菌、溶血性链球菌。肺炎双链球菌等致病菌。发生于口腔黏膜各处，溃疡或糜烂表面覆盖一层灰白色或黄褐色假膜。

念珠菌性口炎：急性假膜型念珠菌口炎、急性红斑型念珠菌口炎、慢性红斑型（萎缩型）念珠菌病。

急性假膜型念珠菌口炎（雪口病、新生儿鹅口疮）：婴幼儿多发，好发于颊、舌、软腭及唇，病损区有散在色白如雪的柔软小斑点，不久相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片，严重可波及咽部、扁桃体。

患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，可有轻度发热，早期黏膜病损充血明显。

念珠菌口角炎：两侧罹患，口角区皮肤与黏膜发生皲裂，张口时疼痛或溢血。

慢性黏膜皮肤念珠菌病（CMCC）：有免疫调节基因缺陷引起，病变范围涉及口腔黏膜、皮肤及甲床，幼年发病。

家族性早发型CMCC：常染色体阴性遗传，新生儿或婴儿阶段，类似雪口病，逐渐变成质地较硬类似白斑的表现。

弥漫性CMCC：儿童时期，病损区扩张到咽喉、胃肠道、面部皮肤、指甲、头发、眼睑等部位，稍久可出现肥厚增值性病损。

多发性内分泌型：青春期前后，多见甲状旁腺功能低下、肾上腺皮质功能低下、慢性结膜炎。

迟发性CMCC：35岁以后中老年女性，与铁吸收、代谢异常有关。

口腔黏膜超敏反应性疾病

血管神经性水肿：

可由食物、药物、感染、物理因素、动物及植物因素、遗传等因素引起。

急性发病，多见面部疏松区，唇、眼睑、舌、口底或下颌下，患处有瘙痒、灼热痛、肿胀，水肿呈淡红色或无色泽改变，可在同一部位反复发作。

药物过敏性口炎：超敏反应是引起药物过敏的主要原因，患者有明确的药物过敏史或服药史。

口腔黏膜溃疡类疾病

复发性阿弗他溃疡(RAU)又称复发性口腔溃疡(ROU)或复发性口疮，临床主要表现为三种类型：轻型口疮、重型口疮及口炎型口疮。

RAU呈圆形或椭圆形溃疡，有自限性、周期性，病损面覆盖黄色假膜，周边有充血红晕带，中央凹陷，灼痛明显。

轻型口疮（轻型复发性阿弗他溃疡）：好发于唇、舌、颊、软腭等无角化或角化较差的黏膜，呈粟粒状红点，灼痛明显，继而形成浅表溃疡，圆形或椭圆形，不留瘢痕，散在分布。

重型口疮（重型阿弗他溃疡）：溃疡大而深，似“弹坑”，周围组织红肿微隆起，基底微硬，表面有灰黄色假膜或灰白色坏死组织，疼痛剧烈，愈合后可留瘢痕，常伴低热乏力等全身不适症状和腺周口疮病损局部区域的淋巴结肿痛。

白塞病（口、眼、生殖器三联症）：反复发作有自限性，眼可有虹膜睫状体炎、前房积脓、脉络膜炎、结膜炎、角膜炎、视神经乳头炎、视神经萎缩等病变，眼病由于反复发作，可造成视力逐步减退，甚至失明；生殖器病损，男女生殖器官黏膜均可出现溃疡。

恶性肿瘤溃疡：基底有细颗粒状突起，似菜花状；基底有硬结，相应的淋巴结坚硬、粘连。

天疱疮：自身免疫病，皮肤、黏膜上出现的极易破溃的水疱，不经治疗常难以愈合。

寻常型：先有口干、咽干或吞咽时感到刺痛，水疱易破、有糜烂面，破后有疱壁，向四周退缩；撕去疱壁，留下一鲜红色的创面。

增殖型：唇红缘常有显著的增殖，病损发生在口腔黏膜损害前或后，常见于腋窝、脐部和肛门周围等皱褶部位，出现蕈样及乳头瘤样增殖，其上覆以黄色厚痂以及渗出物，有腥臭味，周围绕有红晕，自觉疼痛。

落叶型：为松弛的大疱，疱破后有黄褐色鳞屑痂，边缘翘起呈叶状，类似剥脱性皮炎。

红斑型：局限型，面颊部出现对称的红斑及鳞屑。

鉴别：

类天疱疮：好发于牙龈、眼结合膜，破后可见白色或灰白色疱膜，

多形红斑（多形渗出性红斑）：红斑、糜烂面，其上覆以灰黄色假膜，皮肤表现为靶形红斑，在红斑上出现水疱。

剥脱性龈炎：弥散性红斑，亮红色，上皮易剥脱，严重者全口牙龈疼痛，脱皮，表面覆以坏死的假膜，易出血。

大疱性表皮松解症：遗传性皮肤病。

口腔黏膜斑纹类疾病

口腔白斑病：

疣状型：白色或灰白色的均质型较硬的斑块，质地紧密，表面呈皱纸状，或出现细小裂纹。无自觉症状，或有粗涩感。

颗粒型：颊黏膜口角区多见，呈颗粒状突起，黏膜充血，似有小片状或点状糜烂，刺激痛，多数为白色念珠菌感染。

溃疡型：有糜烂或溃疡，可有或无局部刺激因素。患者通常因溃疡形成而发生疼痛。

鉴别：

白色水肿：无自觉症状，发生子双颊咬合线附近。呈半透明或乳白色，牵拉时变浅，扪之柔软。

迷脂症：常见于颊部及唇部，为针头至粟粒大小的淡黄色小斑点及小的丘疹，可融合成片状或不规则的黄色斑块。触之有粗糙感。

白色角化症：灰白色或白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于黏膜表面，平滑，柔软。除去刺激因素后，病损逐渐变薄，最后可完全消退。

白色海绵状斑痣（白褶皱病）：染色体显性遗传疾病，除口腔黏膜外，在鼻腔、肛门与外阴。损害呈灰白色或乳白色，表现为皱襞状、海绵状、鳞片状粗厚软性组织。触诊柔性与弹性，状如海绵。

扁平苔藓（斑块型）：不规则白色线状花纹，病损变化较快，常有充血、糜烂；而白斑多为独立病损，变化慢，黏膜不充血。扁平苔藓有时有皮肤病变。

黏膜下纤维化：颊、咽、软腭多见，淡白色斑纹，似云雾状，并可触及黏膜下纤维性条索，后期可出现舌运动及开口受限，吞咽困难等自觉症状。

梅毒黏膜斑：Ⅱ期梅毒患者颊部黏膜可出现“梅毒斑”，圆形或卵圆形灰白色黏膜斑，皮肤玫瑰疹的出现。

口腔扁平苔藓：

皮肤损害：浅紫红色多角形丘疹，边界清楚，质地坚硬干燥，融合后状如苔藓。损害区粗糙，丘疹间可见皮肤皱褶，由于瘙痒故多有搔痕。

口腔黏膜损害：主要特征为珠光白色丘疹或条纹左右对称性，黏膜柔软，弹性正常，但有粗糙感，轻度刺激痛。

指甲与（或）趾甲损害：呈对称性，甲体按压时有凹陷，红色针尖样小点，压诊疼痛。

鉴别：

口腔红斑：癌前损害，好发舌腹（缘）、口底、口角区颊黏膜与软腭复合体，为血红色的光亮类似“天鹅绒”样的圆或椭圆形斑块，界限非常清楚，触诊非常柔软，损害微凹或平状；无明显疼痛或不适；损害如绿豆大小，逐渐向四周扩大。

盘状红斑狼疮：多发唇部、颊黏膜、舌背、口底舌腹等部位，黏膜损害为中央萎缩，外围为白色放射状条纹，边缘不规则但界限清楚。

唇、舌疾病

慢性非特异性唇炎：

慢性脱屑性唇炎：常累及上下唇红部，但以下唇为重。唇红部干燥、开裂，有黄白色或褐色脱屑、脱皮或细鳞屑，继发感染时呈轻度水肿充血，局部干胀、发痒、刺痛或灼痛。

慢性糜烂性唇炎：唇红部反复糜烂，渗出明显，结痂剥脱。有炎性渗出物时会形成黄色薄痂，出血时会形成血痂，继发感染时会结为脓痂。

真菌性唇炎：除溃疡、糜烂外，还有白色假膜或斑片，不易揭去，此白色斑片或假膜PAS染色，可见有念珠菌菌丝。

口角炎：

营养不良性口角炎：单侧或双侧口角湿白色，有糜烂或溃疡，有横的沟裂，严重者可向内侧黏膜或皮肤延伸，沟裂深浅不一，长短不一，疼痛不明显。

创伤性口角炎：为单侧性口角区损害，裂口常有渗血、血痂。

接触性口角炎：有变应原或毒物接触史，口角区局部充血、水肿、糜烂、皲裂，渗出液明显增多，疼痛剧烈。通常伴有唇红部水肿、糜烂、皲裂和口腔黏膜广泛性糜烂等其他黏膜过敏反应。

地图舌：丝状乳头呈片状剥脱，微凹陷，有光滑的红色剥脱区，菌状乳头清晰可见，边缘为白色微高起的弧形、圆形或椭圆形包绕，一般无明显的自觉症状，有时有烧灼感或刺激痛。

沟纹舌：呈垂直的横形裂纹，较浅，状如叶脉，而称叶脉舌。状如脑回纹的，称脑纹舌。沟纹可布于舌缘而呈纵形沟纹。不影响舌的活动度和味觉，颜色正常，有一定的柔软度，舌乳头亦正常。较深的沟纹中常有细菌，食物残屑滞留而呈轻度炎症。

舌乳头炎：丝状乳头主要表现为萎缩。菌状乳头和叶状乳头容易受到创伤，肿胀、疼痛；轮廓乳头较少炎症，但偶有患者感到局部不适。

艾滋病、性传播疾病的口腔表征

艾滋病的口腔表征：口腔念珠菌感染、口腔毛状白斑、Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴瘤。

Kaposi肉瘤：腭部为最好发部位，呈深红色或紫红色的结节或斑块，指压不褪色，其周围可有黄褐色瘀斑。

非霍奇金淋巴瘤：好发牙龈、上腭等部位，红色或紫色肿块，固定而有弹性。

梅毒：为苍白螺旋体感染性传播疾病。

后天梅毒：一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒。