上图是美国ATA2015年指南里超声甲状腺良恶性结节的风险评估。
最下面一行是单纯性囊肿。
倒数第二行是恶性概率非常小的蜂窝状的囊实性回声。
倒数第三行以囊性为主的结节。
最上面一行是典型的恶性的表现
第二行是中等的，概率在10%-20%，包括滤泡状肿瘤（沈刚老师：甲状腺滤泡性肿瘤常表现为第二行图片，但超声难区别是腺癌还是腺瘤）
甲状腺胶质囊肿里的强回声也是典型良性的表现。分清两头，中间类型进一步穿刺造影等。同时要注意结节的皱缩问题。
第二行的第一张图：低回声，边界规则 第三行的第一、二张图：高回声，边界规则；等回声，边界规则。（沈刚老师：回声的高低，与颈前肌群对比，比肌肉回声低的实性结节要当心）
诊断思路： 区分实性，囊性，还是囊实性（回声越低，恶性的概率越高） 结节囊液吸收后结节也会实性化，会误以为恶性，历史检查要关注。有条件的话，可以先做超声造影，排除结节皱缩，然后穿刺。
结节性甲状腺肿是最常见的甲状腺疾病，随着年龄增高，发生率也增高，中老年女性达50%，是退行性的改变，容易出现囊性变，非真性肿瘤。而腺瘤的诊断越来越少，多发性腺瘤的诊断，基本是错误的。结节性甲状腺肿 不一定要求甲状腺一定要增大。但是，如果有可疑恶性的结节一定要说明。比如，TI-RADS评分
参照 奇哥的评分办法，考虑这些参数指标，慢慢累计经验，做到心中有数。如下图：
三、临床辨证思维原则
（一）事实求是的原则：资料全面、尊重事实、认真观察、深入分析、事实求是地对待客观临床资料，避免主观片面性；
（二）“一元论”原则：单一病理学原则，即用一个疾病去解释多种临床表现；
（三）用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则；
（四）首先考虑器质性疾病诊断，后考虑功能性疾病；
（五）首先考虑可治性疾病，争取治疗时机；
（六）简化思维程序的原则，即抓主要矛盾，选择最大可能诊断；
（七）个体化和社会化的原则；
四、临床诊断思维十步骤
（一）从解剖学的观点看有何结构异常？
（二）从生理学观点看有何功能异常？
（三）从病理生理学观点，提出病理变化和发病机理的可能性；
（四）考虑几个可能的病因；
（五）考虑疾病病情的轻重，抓重不放轻；
（六）提出1~2个假说；
（七）检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征；
（八）根据症状、体征的组合，进行鉴别诊断；
（九）缩小诊断范围，考虑最大可能诊断；
（十）提出进一步检查处理措施。
