羊水栓塞，产科凶险疾病，因明年三月份爱人将带二女儿来人间，做此文章梳理。
自己非妇产科医生，筛选自淼哥故事会 和 许建平 两位妇产科专家的文章，总结要点如下：
羊水栓塞，罕见的、难以预测、灾难性致死的产科疾病。
发生在宫缩很强的母体，羊水可能通过子宫颈内膜静脉、子宫下段静脉、胎盘边缘静脉窦、宫颈或子宫的裂伤处进入母体血液循环，并产生本质上为严重过敏反应的肺栓塞。
妊娠的早、中、晚各期都可发生，发病率虽有各种报道，但是此数据不做为重点。
患者最常见感觉：
呼吸急促、憋气、胸痛、发冷、头晕、心慌、肢体感觉异常、恶心和呕吐。
会不由自主的咳嗽或者’啊’的叫一下，突然起病，迅速恶化，数分钟至数小时死亡。
原因：分娩过程中，羊水突然进入母体血液循环，引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭甚至猝死。
最常见临床表现为：
低血压（100%）、胎儿窘迫（100%）、心跳呼吸骤停（87%）、肺水肿（93%）和凝血功能障碍（83%）。（这部分是后续的一系列发现，并非抢救的关键）
产妇的死亡率可高达80%。
约1/3的患者在发病半小时内死亡，另1/3在发病1小时内死亡，1/3可以幸运存活。
孕妇生孩子时，突然咳嗽或者‘啊’的叫一下，会让在场的医务人员头皮发麻。
医院一般会请1 麻醉科、2 重症医学科、3 血液科、4 新生儿科医生到场参与抢救。
羊水栓塞的抢救：
1 考验医院的管理水平 2 考验医院的技术水平 3 考验医院的保障能力
4.考验医患的相互信任 5. 考验产妇的命理运气。
伴随着大出血，抢救时需要大量的 1红悬液、2血浆、3冷沉淀、4 血小板等血制品。
输血总量超过10000ml，常有的事。
不能获得充足的血液供应，产妇基本只有死路一条。
抢救争分夺秒，该输血就输血，该切子宫切子宫。
即使遇到
1 流程完备的医院、2 医术高超的医生、3 充足供应的血源、4 通情达理的的家属，也不见能救回来。
羊水栓塞，主流认为是一种过敏反应综合征。羊水进入母体血液循环以后，引起敏感母体对羊水成份产生抗原抗体反应和内源性介质释放。
比喻：绝大多数人对青霉素是不过敏的，只有少部分敏感体质人群对青霉素中的杂质过敏。
杂质：羊水里胎脂、角化上皮细胞、胎粪、毳毛等，就相当于青霉素中的杂质。
绝大部分产妇对这些东西不敏感，接触了不会出现危险。极小部分产妇过敏，突然出现高致死性反应。
真的没救吗？或者可以自救吗？
TIP：正确的识别羊水栓塞的预兆，很有可能带来扭转乾坤的机遇，预兆出现的几分钟内的迅速处理！
只要是孕产妇死亡，就与“羊水栓塞”挂钩或密切相关，彻底无解吗！
让患者家属自认运气不佳，让不少孕妇闻之色变！ 不可以！
是不是每个患者大出血死亡，都是羊水栓塞？ 当然不一定
识别羊水栓塞的预兆、成功处理可能的早期羊水栓塞的经历。
美国文献指出：及时识别AFES非常重要，从而可以快速制定治疗方案。
说起来容易，做起来难。
临床上及时识别AFES仍然有较大的难度，导致处理上贻误战机。
AFES确实是很少见。大数据为每10万次分娩的发病率为1至12例，这些数据可能高估了真实的发病率，只能作为粗略的参考。
发病机理：羊水进入母体循环，出现栓塞，急性肺动脉高压和右心室快速衰竭（通常持续15至30分钟），随后出现左心室功能障碍;低氧血症呼吸衰竭和心血管塌陷迅速发生，并最终导致全身性炎症和非心源性肺水肿。
可能的诱因/危险因素：大数据尚不能完全确定其诱因或危险因素，临床上，在非自然情况下，在母体和胎儿循环之间交换液体的情况下，AFES更有可能发生。
1 剖腹产或器械阴道分娩（比如产钳助产）
2 过度的产力消耗
3 高龄产妇（例如≥35岁）
4 前置胎盘、胎盘植入、或胎盘早剥
5 多产（常常见于 ≥5次分娩，当然并非绝对）
6 宫颈裂伤
7 胎儿窘迫
8 子痫
9 药物引产（比如剂量不当或过敏等）
10 子宫破裂
11 羊水过多
12 死胎，人工流产，羊膜穿刺术等
发生时间：大约90％的AFES发生在分娩和分娩期间，或产后立即发生。有文献报道70％的病例发生在分娩期间，11％发生在阴道分娩后，19％发生在剖宫产期间。
在分娩后48小时，中孕流产/引产，羊膜穿刺术或腹部/子宫创伤后，则报道不多。
体征和症状 ：90％的AFES的临床表现通常是突然的，灾难性的，发展极为迅猛。随即出现心肺功能障碍，出血、弥散性血管内凝血病（DIC）和非心源性肺水肿的。
预兆
多达三分之一（文献源自美国 UPTODATE 2018年版）的患者可能会在事件发生之前出现突然的厄运感觉（濒死感）、畏寒、心慌、恶心和呕吐，情绪激动，焦虑或精神状态改变。患者常常在胎儿娩出后医护人员尚在处理伤口时突然烦躁扭动不安，并陈述难受和极度不舒服、喘不过气来等！
这一段话可以这样认为，至少三分之一的人是可以救下来的，而没有任何征兆的人就只能听天由面了！
上述表现极为重要，出现这些症状，认识到是否为羊水栓塞的先兆，是能否赢得抢救机会的关键所在！然而大部分患者可能没有先兆，但对于有先兆的患者，一旦发现，应立即抓住，切勿错过！
心肺功能衰竭 ：患者突然出现低氧性呼吸衰竭，心源性休克引起的低血压和/或心血管衰竭/心脏骤停。
典型的临床发现包括氧饱和度降低，呼吸困难，呼吸急促，紫绀，噼啪声，或伴有喘息。
可出现心动过缓，心动过速，心室颤动，无脉电活动（PEA）和/或心搏停止。如果患者在最初的心肺活动中存活，则随着左心室衰竭的消退，通常会出现非心源性肺水肿（呼吸困难和呼吸急促，噼啪声加重 肺听诊）。
出血——弥散性血管内凝血（DIC）出血通常在心肺功能障碍发生后不久发生，也可能是最初的表现。极为凶险，DIC发生后大部分患者几乎无解或者难解了。
03
预兆的识别和对策
鉴于大数据显示出 约三分之一的患者是有预兆的!，因此，及时识别上述预兆并辨别假象，并迅速的作出反应（诊断和处理），是抢救AFES成功与否的关键因素之一。
首先是孕妇自身要认识到自己是否属于上述高危因素之一，比如高龄、多胎、曾经有过人工流产子宫颈扩张等病史，就诊时应如实填写和告知，不要隐瞒和忽视任何潜在的因素。如有上述因素存在，一定要与自己的医护团队进行沟通并做好配合。
其次医护人员，特别是临床一线医生、护士、助产士，必须要给予特定的训练。心中时刻有警惕，一旦出现上述预兆，特别是有诱因/危险因素存在的孕产妇，应立即识别并争分夺秒的迅速处理。并常规的制定紧急预案和培训制度，一旦发现，立即组织团队（包括妇产科、内科、ICU、麻醉科、血库、放射科、超声科、儿科等精兵强将）到位并全力以赴的进行救治！中华医学会每年都会举办很多会议、学习班来培训羊水栓塞的诊治，各级医护必须人人参加培训并获得相应的学分。
病房、产房、手术室应配备随时需要抢救的仪器、设备、药物等，能够分秒必争的快速反应和处理，特别是在交接班之际、半夜人体机能处于疲劳和不够清醒的状态时。
在有心电监护的时代，随时查看屏幕，一旦心率、心律出现反常，不管仪器是否报警，都要有定时查看的制度和习惯，应立即处理！
图二、心电监护示意图
作者曾经在国内教学医院多次处理有预兆的患者，尽管事后无法确诊（活人一般难以做病理活检），但出现预兆后立即（几乎在发现预兆后立即在1-2分钟的时间内）干预，给予地塞米松、吸氧、输液通道建立、相应药物的处理、呼叫ICU和内科急会诊等，避免了可能的死亡。
当然，也许过于小心或处理过头了，但一旦疏忽，几分钟后，面临的就是死亡了！不再是简单的过度治疗了。尽管羊水栓塞死亡率极高，但一旦识别和迅速处理，仍有扭转乾坤的机会！救人一命，胜造七级佛屠。
我个人的经验通常是羊水栓塞的先兆常常发生在接产台上，通常是接生者仍在缝合伤口时，患者突然出现心慌、气急、虚脱、挣扎或颤抖、恶心或有呕吐、陈述极度难受、浑身冷汗等。此时应立即想到是否有羊水栓塞，并立马静脉推注地塞米松。常常是用药和给氧等处理后很快症状缓解，接下来则抓紧时间争分夺秒的做余下的处理，呼叫上级、内科或ICU、麻醉科、血库配血等一并来处理。如果在15分钟左右（数据源自update）赢得先机，则部分患者很有可能乾坤扭转，胜利有望！
因此，我每次在产房值班时通常一个重要的习惯就是除了检查各种母婴的常规的急救物品外，还重点看看检查急救箱内是否有地塞米松、罂粟碱等用于羊水栓塞的抢救药物！这个习惯极有必要。
靠着这个习惯，在我近20年的国内生涯中，好几次正在接产后不久处理伤口时，有高危因素的产妇突然不明原因的咳嗽、或述心慌、或恶心等，都是在瞬时判断，并在瞬时作出医嘱，立即用药（地塞米松）、给氧、建立静脉输液通道即后续的用药、呼叫内科、麻醉科等。常常是在大约5-15分钟后患者症状明显好转或者稳定，第一步就赢得抢救的先机，阻止了病变的恶化。并进一步检查（影像学、血液等）和处理，麻醉科、内科等团队成员快速到达产房时不至于完全手忙脚乱，最后患者都平安出院，令人欣慰！
当然，上面仅仅是结合个人经验的介绍。因为常常没有病理检验等作对照，可能会有质疑是不是小题大做！这种事后诸葛亮的“正确”往往对团队带来很大的负面影响，而最后为此付出代价的是孕产妇的生命，甚至是2条鲜活的生命，一下子就没有了。
我们不知道刘先生妹妹的具体细节，不便评述。但实在是太可悲了。在海外，无论是先进的欧美、还是第三世界，40多岁高龄多产，十分常见，并非稀奇。在国内，在过去计划生育前时代，这种妊娠和分娩的产科情况比比皆是。然而在医学科技迈入远程监护和各种诊疗先进设施的当下，仍然动不动就发生这种悲剧，是时候应该认真反思和彻底研究羊水栓塞了！
刘先生妹妹的悲剧是否属实待核实，但孕妇及家属、医生护士助产士都需要继续面对二胎开放后的婴儿潮局面，任重道远！切记！切记！
本文作于2018年11月12日。本文仅为经验介绍和看法。对于凶险的羊水栓塞，除了需要迅速的辨别预兆能力以外，团队的广泛合作和积极正确的处理、先进的医疗设备、训练有素的诊疗制度和实施等都是抢救成功重要因素。
1 大部分无解，只有三分之一出现先兆者有抢救机会
2 先兆的表现：
症状：患者自己的感受 医生再快快不过自己
体征：能够肉眼发现的
用仪器能看到的：
1 心脏：跳的慢 快 停跳 心衰 等等。
2 肺脏：堵塞之后，血氧无法交换，母体低氧，胎儿窘迫。
3 出血：DIC表现。（见另一篇文章）
4 皮肤：口唇青紫。
抢救措施：
定期监测心率异常
一旦怀疑先兆：给予地塞米松、吸氧、输液通道建立、相应药物的处理、呼叫ICU和内科急会诊等，避免了可能的死亡。
预兆
多达三分之一（文献源自美国 UPTODATE 2018年版）的患者可能会在事件发生之前出现突然的厄运感觉（濒死感）、畏寒、心慌、恶心和呕吐，情绪激动，焦虑或精神状态改变。患者常常在胎儿娩出后医护人员尚在处理伤口时突然烦躁扭动不安，并陈述难受和极度不舒服、喘不过气来等！
上述表现极为重要，出现这些症状，认识到是否为羊水栓塞的先兆，是能否赢得抢救机会的关键所在！然而大部分患者可能没有先兆，但对于有先兆的患者，一旦发现，应立即抓住，切勿错过！
个人的经验通常是羊水栓塞的先兆常常发生在接产台上，通常是接生者仍在缝合伤口时，患者突然出现心慌、气急、虚脱、挣扎或颤抖、恶心或有呕吐、陈述极度难受、浑身冷汗等。
什么是相应的药物：
地塞米松 静脉推注：抗过敏
罂粟碱：扩张平滑肌，缓解动脉的痉挛
假设你自己是孕妇：如果有心慌、气急、虚脱、挣扎或颤抖、恶心或有呕吐、濒死感、浑身冷汗等表现，不要喊啊 ，直接喊我是不是羊水栓塞？ 或许一支地塞米松 可以把命搭救，也未可知。
DIC是怎么一回事，见下一篇文章
