2022-09-14四逆散配伍要点

1.四逆散配伍要点

四逆散属柴胡类方,为少阳阳明合病方,功能介乎于大、小柴胡汤之间。

柴胡入少阳,通表透里,功在清散郁火,祛寒热邪气,推陈致新。《本经》谓:“柴胡,味苦平。主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”

枳实入阳明,通补兼施,功在行气破积,除寒热结,通畅气机。《本经》谓:“枳实,味苦寒。主大风在皮肤中,如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五脏,益气轻身。”

芍药入阳明,水火并治,功在祛郁热,通结滞,敷布津液,除血痹,利尿化饮。《本经》曰:“芍药,味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”

枳实芍药相伍为枳实芍药散方证,功在破血行气利水,祛积聚,通结滞,止腹痛。

炙甘草入六经,调和阴阳,功在养胃补津,解郁热。

《本经》谓:“甘草,味甘平。主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒。”芍药甘草相伍,除血痹,通结滞,养胃气,输布津液。

柴胡、枳壳、芍药、甘草四味药,配伍严谨而圆融,其配伍特点为:

阴阳相合,升降相因,通补兼施,虚实同疗,水火并治,气血同调,是为千古绝配。

其功能为:破郁积、通结滞而调气机,上清郁火而下推陈致新,外助卫津而内除血痹,中养胃气而兼入血分。

2.四逆散功能定位

表里上下:破郁积通结滞而调气机——柴胡解表邪、清郁火、除里结、推陈致新而疏调气机。

气血水火:气血同调,水火并治——枳实芍药散,行气消满,破血通滞,清热利水。

通清补兼施:除气结,通三焦,养胃气,清虚热又兼入血分——枳实芍药散合芍药甘草汤,和胃补津养营,清虚热,除血痹,止痛。

四、四逆散方证病机与主治证(症)六经

(病)辨证:少阳病,少阳阳明合病,阳明里结轻证,气和水火错杂之厥阴病。

核心病机:表里和(或)三焦之间火郁而气滞、气结。

基本病机:三焦气机郁结不通,上焦火郁,中焦胃气不和(胃虚),下焦水饮上逆,水热互结,或里结轻症。证候具备核心病机和(或)基本病机二三项即可应用四逆散。

主症:四逆(阳郁不达四末),口苦,咽干,目眩,胸胁苦满,心烦或郁闷,或易怒。

表里三焦兼证:头目两侧痛,眼眶痛,皮肤瘙痒症,湿疹,咽痒,干咳,心悸,失眠,厥证(实证之气厥、痰厥),口干,口渴,耳聋,耳鸣,心悸,心烦,乳房胀满或疼痛,上腹胀满,喜呕,默默不欲饮食。咳嗽,心悸,喘息,腹痛,大便溏黏(湿热泻),或溏泄下重(湿阻气机),大便干或微结,肛门灼热,小便不利等。舌象、脉象:舌质红,舌苔薄黄或薄黄腻微干,脉弦数,或沉弦而有力。

五、四逆散加味(《伤寒论》原方所附注加味)

(1)咳嗽,或下利等症,病机为胃虚,水饮上逆,或水饮下趋者,可加五味子、干姜,以温中化饮降逆。《本经》谓干姜:“味辛温,主胸满,咳逆上气,温中,止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良,久服去臭气,通神明。”《本经》谓五味子:“味酸温。主益气,咳逆上气,劳伤羸瘦,补不足,强阴,益男子精。”

(2)心悸,胸闷,咳嗽,喘息,咽痛不适等症,病机为饮气上逆者,可加桂枝补中益气,和营卫,降逆气,去结气。桂枝与甘草相伍为桂枝甘草汤,解表温中、降逆定悸。《本经》谓桂枝:“味辛温。主上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。”

(3)小便频数,或艰涩而痛,余沥不尽,或癃闭等症,病机为气机结滞,气化不利者,加茯苓化气利水。《本经》谓茯苓:“味甘平。主胸胁逆气,忧恚惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。”

(4)腹痛,胃痛,胁痛等症,病机为气机郁滞,伴虚寒或实寒者,酌加炮附子温阳祛寒通络。《本经》谓附子:“味辛温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒温,踒(《御览》作“痿”)躄拘挛,膝痛,不能行步。”

(5)胸闷不舒,泄利下重,少腹疼痛或坠胀,痔疮等症,病机为气机结滞,痰浊留滞者,加薤白通阳散结祛浊,下气行滞。薤白能上宣胸中之阳以开胸痹,下除阴寒之结以泄气滞。《本经》谓薤白:“气味辛苦温滑无毒,主治金疮溃败。”《别录》谓薤白:“味苦,无毒。除寒热,去水气,温中,散结。”

四逆散辨证五大眼目

1.气郁

易于生气、郁闷或发怒者,如经常处于压力过大、郁闷、焦虑状态,或发病诱因为生气、郁闷、焦虑、压力过大,遇紧张即心慌或加重等。

2.气滞气结

骤然气血阻滞,如胸胁部捩伤,手、足急性扭伤,落枕、气胸,胸闷胸痛,气短(通气汤),腹胀满,因大怒、生气阳郁不达而手足冰凉等。

3.气逆乱

病证有急发倾向者,如病证有全身或局部有阵阵气窜感,或跳痛、急痛、窜痛,或惊厥、气厥,或一阵阵剧烈干咳(咳时憋得面红颈粗),或少痰,或急剧喘息(气夹水饮上逆),或骤然急头痛(气火上冲),或急腹痛(气机阻滞或气夹水饮逆乱)等。

4.气机不利(阴阳气机交汇时段)

如中午12点左右,或夜间12点左右发病者,多咳嗽,眩晕,胸胁痛,头痛,失眠(失眠多由气郁所致,气郁则阴阳交通道路阻滞)等。

5.半边(半身)肢体走窜痛或麻木

肢体走窜麻木或疼痛,或半边(半身)躯干和/或肢体发凉等感觉异常,或半边(半身)身体出汗等。

七、四逆散用法

依据病情新久轻重及体质状况,可研末为散,以大米汤水或稀面汤水送服;亦可以散为汤煎服,煎服时最好以米汤水或清稀的白面汤煎煮,以助养胃气津液,因原方为“白饮和服”。

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