甲状腺功能检查，是临床常见检查。
如何用“结构化思维”快速解读甲状腺功能检查结果？
定性、定位、定因，是分析甲功检查单的有用“套路”。
何为定性？
甲状腺功能异常的性质。是甲亢还是加减？
何为定位？
判断病变的部位。是甲状腺、垂体，还是下丘脑？
何为定因？
甲状腺功能异常的原因。
是桥本甲状腺炎、Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿），还是亚急性甲状腺炎？
一、“定性、定位、定因”的应用
下面，我们以甲亢和甲减为例，具体了解一下如何“定性、定位、定因”。
1. 甲亢
→ 定性：TH（TT4, TT3, FT3, FT4） 增高 → 甲亢
→ 定位：TSH水平
（1）TSH 降低 → 甲状腺→ 原发性甲亢。临床常见
（2）TSH 升高 → 垂体或下丘脑 → 继发性甲亢（中枢性）。临床少见
→ 定因：根据自身抗体水平和其他检查（甲状腺超声、甲状腺同位素检查、吸碘率）进行判断
（1）TRAb（TSH受体抗体）抗体水平升高，提示 Graves病导致的甲亢。
（2）如果抗体水平正常，提示亚急性甲状腺炎、服用含碘食物，或药物导致的甲亢。
甲亢的诊断公式如下：
TSH↓+TH↑+症状=临床甲亢
TSH↓+TH正常=亚临床甲亢
TSH↑+TH↑+症状 = 中枢性甲亢（少见）
在甲亢治疗的过程中，TH（尤其是FT3和FT4）在较短时间内能恢复到正常水平，但TSH需要较长时间才能恢复到正常水平，从而呈现类似亚临床甲亢的情况。
2. 甲减
→ 定性：TH（TT4, TT3, FT3, FT4）减低 → 甲减
→ 定位：TSH水平
（1）TSH升高 → 原发性甲减。临床常见
（2）TSH降低 → 继发性甲减（中枢性）。临床少见
→ 定因：根据自身抗体水平和其他检查（甲状腺超声、甲状腺同位素检查、吸碘率）进行判断
TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）和TGAb（甲状腺球蛋白抗体）水平升高，提示桥本甲状腺炎导致的甲减。
在桥本甲状腺炎的早期，由于自身抗体对甲状腺滤泡细胞的破坏，甲状腺素释放可能增加，表现为甲亢。随着桥本甲状腺炎发展，甲状腺滤泡细胞破坏增加，甲状腺素合成减少，表现为甲减。
甲减的诊断公式如下：
TSH↑+TH↓+症状 =临床甲减
TSH↑+TH正常=亚临床甲减
TSH↓或正常+TH↓+症状 = 中枢性甲减（少见）
在甲减治疗的过程中，TH（尤其是FT3和FT4）在较短时间内能恢复到正常水平，但TSH需要较长时间才能恢复到正常水平，从而呈现类似亚临床甲减的情况。
二、甲状腺功能指标的分类
下面，让我们来了解一下甲状腺功能检查单中的指标，以帮助我们更好的“定性、定位和定因”。
1. 反映甲状腺功能状态的指标
包括：总T3（TT3）、总T4（TT4）、游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、促甲状腺激素（TSH）。
T4 100%由甲状腺分泌，T3 20%由甲状腺分泌，80%在外周组织中由T4转化而来。
T3 是在组织中发挥作用的活性形式，可以和T4互相转化。
血液循环中，99%的T3和T4是与血浆甲状腺素结合球蛋白（TGB）结合。1%为游离形式，即游离T3（FT3）和游离T4（FT4）。
总T3（TT3）和总T4（TT4）是血液中结合形式和游离形式的总和，相当于甲状腺素的仓储储存。
TT3和TT4的水平，不仅受到甲状腺滤泡细胞分泌量的影响，也受到TGB水平的影响。
比如，妊娠期间TGB水平会增加，造成TT4和TT3生理性增高。
TSH first原则：
TSH是反映甲状腺功能最敏感、最精确的指标。对甲状腺功能异常（包括无症状的亚临床甲减）和治疗效果监测，都是敏感指标。
妊娠、睡眠和饮食都会影响TSH的水平。通常建议在空腹状态下检测TSH。
2. 反映甲状腺激素合成和储存的指标
甲状腺球蛋白（TG）
TG由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素储存的载体。在甲状腺肿、甲状腺组织损伤等情况下，水平会发生变化。
TG监测的临床应用：甲状腺全切除术及131I治疗后的随访，监测甲状腺癌的复发。
3. 反映甲状腺自身免疫的指标
TSH受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：90%桥本甲状腺炎阳性。
甲状腺球蛋白抗体（TGAb）：60%桥本甲状腺炎阳性。
TSH受体抗体（TRAb）：90%初发Graves病阳性。
TSH受体抗体（TRAb）又分为2个亚类：
（1）TSH刺激抗体（TSAb）：TSAb是Graves病的致病性抗体。TSAb与促甲状腺激素受体结合，刺激甲状腺细胞分泌甲状腺激素，导致T3、T4产生增加，从而导致甲亢的一系列症状。
（2）TSH阻断抗体（TSBAb）：具有阻断TSH受体、引起甲减的作用。
目前，临床检测通常不区分TSAb和TSBAb，大部分情况TRAb仅包含激活性的TSAb，反映Graves病的情况。
结语
甲状腺分泌T3和T4，垂体分泌TSH （促甲状腺激素），下丘脑分泌TRH（促甲状腺激素释放激素），由此形成下丘脑---垂体---甲状腺负反馈轴。
把握定性、定位、定性的思路，能够帮助我们更清晰的解读甲状腺功能检查结果，提高分析甲状腺功能疾病的能力。
ps:
感谢我的博士同学李宁对本文提供修改建议。
李宁就职于天津医科大学总医院核医学科，在甲状腺疾病领域具备丰富的临床和科研经验。
参考资料
[1] 丁香园公开课：临床常用化验单的快速解读
[2] A practical approach towards the evaluation of aberrant thyroid function tests. Acta Clin Belg. 2020 Apr;75(2):155-162.
[3] Interpretation of thyroid function tests during pregnancy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020 Jul;34(4):101431.
