原创： 张进ZJ 渡过 【编者按】2019年6月3日，我在本公号发表《我对抑郁的完整认知框架》。这是不久前我在北京营所作讲座的提纲，浓缩了我八年来研究精神健康问题的最新思考。
近日，我据此写成六篇文章，从今天起连续发出。接下来的五篇，标题分别为：《药物治疗是对抑郁直接、硬性的矫正》、《心理治疗的目标是解决内心冲突》、《社会支持是药物治疗和心理治疗的组成部分》、《走出抑郁，重在自救》、《最深刻的治愈是人的整体提升》。读者从这六个标题，或许可以大概窥知我的基本观点。
人类对于精神世界的探寻是无止境的。本文乃一家之言，敬请批评。
什么是抑郁？从不同语境、不同角度、不同侧面；从生物学、心理学、社会学，乃至哲学、宗教、美学，都可以作出各种描述和解释，并且各有其合理性。也因为此，人们对抑郁的认知，往往是片段的，含混的，各执一词的，甚至是相互矛盾的。
这并非名词之争、无足轻重。认知决定行为，对抑郁的不同理解，自然会形成不同的治疗思路，最后放大为治疗路径的歧异，所谓“差之毫厘，失之千里”。所以，如何完整、准确地理解抑郁，不是小事，不可不察。
让我们从抑郁最表层的现象——症状说起。
（一）抑郁的核心症状是疲劳
任何疾病都是令人不愉快的。这个“不愉快”的感受，就是症状。所谓“诊断是治疗的第一步”，就是抓住症状，分析原因，寻找解决的办法。
抑郁作为一种生理和心理现象，它的症状有哪些？关于此，教科书上，以及每个患者，都可以列举很多很多：失眠、情绪低落、兴趣狭窄、快感缺失、情感淡漠……等等。
这些都是对的。但我认为，这许许多多症状，不是平行排列的，一定会有原发症状、继发症状、关联症状等等；只有找到症状与症状之间的内在联系，才能更准确地把握抑郁。
结合我个人体验，以及对许许多多患者的观察，我大胆提出：抑郁的核心症状是疲劳。
这些年，我接触过许许多多不同年龄、不同性别、不同地域、不同阶层的患者，发现他们有一个共同特点，是容易累。
一位妈妈告诉我，近几个月，她发现以前生龙活虎的儿子，逐渐变得萎靡不振。一开始是不能学习，一做题就喊累；后来不能出门，和家人走路总落在最后；再往后甚至连个人卫生都不愿打理，一个月不洗澡不洗头。当她责怪儿子“懒”的时候，儿子委屈地说：“妈妈，你知道我有多累吗？”——也正因为此，最后爸妈不得不承认，儿子是病了。
还有很多家长反映，自己的孩子能吃能玩能打游戏，玩得高兴了还哈哈大笑，就是不能学习。为此他们经常责骂孩子“好吃懒做”。其实，这也是抑郁了。在既往岁月，他们的生命能量被消耗殆尽，只够打游戏，不能学习，毕竟学习是要消耗更多能量的。大家可以想一想：有几个年轻人是甘愿放弃青春和学业，打打游戏就心满意足的？
我还有一位朋友，经过几年的治疗，抑郁已经好转，躯体也不难受，唯一的残余症状就是累。她现在一天有效的工作时间，不超过5个小时。所以她只能精打细算，把有限的精力用在最必要的事情上。
回忆我自己，是在2012年3月12日，面对一件高强度工作，无力应付，临阵脱逃，才不得不休假的。后来我把这一天记为自己的“生病日”。其实，这只是“承认生病日”，真正生病比这早得多。据同事观察，此前半年，我就情绪低落、沉默寡言、回避社交；而再往前追溯，更早两三年，我就出现一个迹象——容易累。
我甚至能依稀回忆起，那种“累”，是一种突如其来的、弥漫性的、梦境般的疲倦。它像海潮和黑夜一样，一点点泛起，逐渐淹没全身；我躺在那里，好像身体已经不属于自己，全身力气被抽空，一动也不愿动。我现在将其命名为“瘫痪性疲劳”。当时不明所以，哪知这其实是抑郁的先兆。
总结如下：抑郁的各种症状中，疲劳往往最早出现（即“先兆症状”），最晚消失（即“残留症状”），又频繁起伏（即“反复症状”）。因此，疲劳是抑郁的核心症状。
（二）疲劳意味着生命能量被消耗
这样的非同寻常、深刻的疲劳——“瘫痪性疲劳”，意味着什么？
意味着你的生命能量不够了。
一辆汽车，汽油用完了，车就开不动了；一盏油灯，油烧光了，灯就灭了；一个人，生命能量不够了，就抑郁了。
打个比方：抑郁就是“电灯没电”、“汽车没油”、“油尽灯枯”。
这就是我的“抑郁耗竭说”——什么是抑郁？抑郁就是生命能量被消耗，以至于不能维持日常的精神和体力活动，并由此引发各种症状。
抑郁也是一个过程。生命能量总是一边被消耗，一边在补充。只有当消耗大于补充，长期入不敷出，才表现为抑郁。
所以抑郁也分为轻度、中度、重度，相对应于生命能量被消耗的程度。最深重的抑郁是“木僵”状态（表现为“空气枕头”、“蜡样屈曲”等），那时的生命能量处于最低点，几近于“耗竭”。
（三）心力交瘁导致耗竭
接下来一个问题是：为什么会耗竭？
这用常识就可以回答：因为累了。身体累、心累，都会消耗能量。
当然，每个人对于苦难的承受能力不一样。有一部分人，他们的大脑神经特别健全，神经网络特别发达，心智人格特别成熟，就比常人更适应环境，更经得起消耗，也往往能因此取得更大的成就。
但这样的人毕竟是少数，他们天生异禀，得益于基因和遗传。大多数芸芸众生没有这样的好运气，他们的消耗程度和其拼搏程度是成正比的。而在当今时代，随着科技进步，人们的体力消耗越来越小，很少有人因为身累而耗竭；相对而言，更多、更普遍、更严重的，是心力消耗。
这些年，我结识了许许多多、各式各样的抑郁患者。经验告诉我，形态各异的内心冲突，是消耗能量的罪魁祸首。在此，我以严重程度为序，大概列举一些足以消耗心力的内心冲突：早年创伤、内疚、自责、恐慌、怨恨、愤懑、委屈、压抑……
很遗憾，我不能就此作出科学的论证。只是体会到，这些情绪对人的伤害是深重的。因为这是自我攻击而非外在攻击；因为自己更了解自己，所以这种自我攻击才最具杀伤力。好比一把匕首，可以直接捅向自己最脆弱和致命的所在。
五年前，我在《渡过1》“谁最容易得抑郁症”一节写道：“不同的人有各式各样的性格特点。相对来说，简单、敏感、自尊、固执、要强、好胜、求全，习惯于克己、内疚、自责、自省、自罪的人，容易得抑郁症。”——这个判断，和我的“抑郁耗竭说”，在结论上是吻合的。
（四）“神经递质假说”不能完整解释抑郁因果
按本文前述，当“生命能量被消耗，以至于不能维持日常的精神和体力活动”时，抑郁是怎么发生的？
时至今日，关于抑郁的机制和机理，科学界仍然没有定论。相对居主导地位的是“神经递质假说”，大概内容是：人的大脑中有一种化学物质，叫神经递质，其主要功能是在脑细胞之间传递信息，调节思想和情绪，促进神经系统细胞生长和修复。
神经递质主要有三种：血清素、去甲肾上腺素和多巴胺。血清素掌管情感、欲望、意志；多巴胺传递快乐；去甲肾上腺素提供生命动力。如果这三种神经递质失去平衡，神经元接收到的信号就会减弱或改变，人体相应会出现失眠、焦虑、强迫、抑郁、恐惧等症状，表现为抑郁焦虑状态、双相情感障碍、精神分裂症等。抗抑郁药物就是在上述理论指导下，针对这三种神经递质研制出来的。
我曾经是“神经递质假说”的信奉者；也曾相信，只要药物对症，就一定能治愈抑郁。但是，随着实践的深入，我开始思考两个问题：为什么抗抑郁药要使用一段时间才能起效？为什么有时候起效有时候不起效？
按理，假如抑郁的病因就是神经递质失衡，那么当抗抑郁药物进入大脑，改变了神经递质浓度，抑郁症状就应能迅速得到缓解，而不至于要再等三到四周时间。
曾经我试图用“血脑屏障”来解释这个现象：药物像士兵一样，要前赴后继，攻破血脑屏障，才能进入大脑发挥药效。但假如是这样，一旦药物对症，就应该持续见效，为什么现实中很多患者的症状会反反复复、时起时伏、阴晴不定？
这说明，神经递质确实和抑郁有着千丝万缕的关系，但它们只是间接相关，而不是直接、单一地因果相关。
（五）抑郁的本质是强制休息
层层递进至此，我们可以集中指向一个问题：抑郁的本质是什么？
近些年，我接触了数千患者，研究他们的完整病程，越来越注意到一个现象——绝大多数患者，他们的病情并非一成不变，也不是越来越重，而是起伏循环的。
事实上，在上个世纪60年代第一粒抗抑郁药发明之前，人类的抑郁都是靠自愈的。即使在今天，也有很多人服药无效，自己慢慢好起来；与此同时，更多的患者，在漫长的岁月里病情反反复复，呈规律循环状态。
由此，我想起老子《道德经》中的一段话，“万物并作，吾以观复；夫物芸芸，各归其根”。
继之又想：人类是不是天然具有从抑郁中康复的能力？甚至，这抑郁就是人体机能的一个组成部分？
这个世界上目前还有很多用科学无法完全解释的事情，比如宇宙的形成，比如人类的出现。人体就是一个非常精妙复杂的有机体，人的整个生命过程，我们至今无法描述；但我们不得不承认：人体具有神奇的自我调节机能，这和宇宙的运行如出一辙。
如果借用宗教的语言，大约可以这么说：人类是上帝的杰作。上帝在造人的时候，或许考虑到子民的困厄，故预设了一套自我调节系统，让人类能够在严酷的竞争环境中生存下来，并不断繁衍、进化。
比如恐惧。恐惧是一种令人不快的情绪，但又是必不可少的“刺激－反应”模式，是物种得以在地球上生存的法宝。
以对蛇的恐惧为例。人类的早年是在丛林度过的，蛇是丛林的主宰，漫长的岁月里，人类对蛇的恐惧如影随形，渐渐成为基因，铭刻在大脑深处，驱使人遇到危险及时应对。假若没有恐惧，人类早就灭绝了。时至今日，蛇早已不对人类构成威胁，但多数人见到蛇，还是会产生本能的不适反应。
又如疼痛。疼痛更是一种痛苦体验，殊不知，疼痛也是一种自我保护机制。疼痛让你知道处于不安全的情境，并迅速应对，避开危险。
再如高血压。按照中医的思路，高血压不是病，而是人体的自救。我们的血压时刻都在变化，就像潮水一样起落，高血压其实是身体的自我保护机制，是通过加压的方式加速气血运行，以满足生命活动的需要。
由此我联想到，和“恐惧”、“疼痛”、“高血压”一样，“抑郁”也是人类对于“耗竭”状态的应对机制，是人体的自我保护措施。
如前所述，抑郁的原因是心力交瘁，难以为继，急需休养生息。但很多时候，人们意识不到这一点，也容不得自己休息。这个时候，诚实的身体就会越过大脑，直接发出“休息”指令；其手段，就是调节大脑的神经递质浓度。
我们知道，抑郁最常见的表现是：兴趣狭窄、情绪低落、思维迟缓、运动抑制。病情严重时，患者什么也不想干，什么也干不了，连刷牙、洗脸的能力都丧失了。这的确很痛苦，但它客观上产生了一个效果，是减少消耗。
或许可以这样解释：人的生命能量是恒定的，当你过度透支，天长日久，便会积劳成疾。这时，身体便通过调节神经递质，阻断快感，减少活动，强制休息。等“冬眠”一段时间，体力精力恢复，生命能量上升，神经递质回归平衡，抑郁症状就会缓解。现实中，很多患者的身心状况显示出明显的阶段性特征，原因或在于此。
按照这个解释，“神经递质失衡”是对“耗竭”的应对，而不是抑郁的直接原因；既如此，抗抑郁药延迟起效，就可以理解了。
由此我又联想到“代偿说”：当生物体的某些器官因疾病受损，机体会调动相关部分来替代或补偿其功能，在体内建立新的平衡。最典型的例证是：如果一个人视力受损，其听力就会变得更发达。
代偿对生物体是有利的，但也会带来一些副作用；同理，作为“代偿”的抑郁也有副作用，即前述一系列“症状”——这是为了维护大局必须付出的代价。
（六）抑郁警示你必须自我调整
如果这么理解，抑郁就不是“天降横祸”。它不是无缘无故出现的；它本身不是灾难，而是你的人生其他方面出了问题，身体用抑郁向你提出警示。
至此，我们可以最后得出本文的结论——抑郁的本质是人体对于耗竭的消极自我调整。
请注意这句话有三个关键词：“耗竭”、“调整”、“消极”。所谓“消极”，即指这不是人的主动调整，而是被动休息。
一个人就是一座自动运行的化工厂，每时每刻都在发生各种精密的化学反应，维持自己的生命活动。当能量消耗殆尽，你还不肯主动调整，或者因错过时机调整不过来，人体只好启动神经递质机制，迫使你长期处于“被调整”阶段——这就是“抑郁”。
接下来讨论最后一个问题：既然抑郁可以通过被动调整而自愈，是不是就可以不管它，任其自生自灭？
也不行。因为具体到每一个患者，抑郁能否通过调整而自愈？何时会自愈？自愈是否彻底？是否会有反复？是否会有残余症状？谁也不知道。
据经验观察，抑郁患者如果不予治疗，大约会出现一个“三三制”——约三分之一会自然恢复；另三分之一会反反复复，拖成慢性；再三分之一最终会选择自杀。
而且，人类发展至今，消极调整（即休养生息）越来越困难。这个时代已经不能给人一个从容的自我调整的机会。很多人一息尚存，就会拼命。所以，社会上抑郁越来越多，越来越严重。
况且，在上述“三三制”之外，还可能出现一个更糟糕的后果，是患者封闭退缩，社会功能退化。这是消极调整无能为力的。
怎么办？这就需要积极调整，包括药物治疗、心理治疗、社会支持、价值实现等等。
