二、脏腑学说的形成和发展

(一)腑学说的形成

脏腑学说即是脏象学说。脏象学说是中医学的基本理论之一,它是古代劳动人民在长期的生产斗争和医学实践的基础上,逐步地总结而形成的。

脏腑学说的形成,归纳起来主要是来源于三个方面，一是来源于古代的解剖学知识,二是来源于长期的生活观察,三是来源于医者的临床实践的验证。下面我们就分述这三个方面的内容。

1、脏腑学说来源于古代的解剖学知识

脏腑学说主要有两部分内容。一部分是五脏、六腑、奇恒之腑、五官、五体等脏腑组织器官,以及它们之间的关系。另一部分是人体脏腑组织与生命活动的物质基础的关系,即气、血、津液等,以及它们和脏腑间的关系。鉴于此,我们可以看一看古代医学文献关于脏腑组织器官在解剖知识方面的丰富记载。

《灵枢·经水篇》说:“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死,可解剖而视之。”这就是说古人很早就重视解剖了,通过解剖可知“其脏之坚脆,腑之大小,谷之多少,脉之长短,血之清浊,气之多少,皆有大数。”《汉书·王莽传》曾记载:“莽诛翟义之徒,使太医尚方与巧屠共刳剥之,度量五脏,以竹筵导其脉,知所终始,云可以治病。”这说明远在公元前己有解剖的具体例证了。除此之外,古人对六腑及与它们有关的组织器官亦有解剖学方面的认识。如《灵枢·肠胃篇》说:“唇至齿长九分,口广寸半,齿以后至会厌,深三寸半,大容五合舌重十两,长七寸,广二寸半;咽门重十两,广一寸半,至胃长一尺六寸胃纡曲屈,伸之,长二尺六寸,大一尺五寸,径五寸,大容三斗五升；小肠后附脊,左环回周迭积,其注于回肠者,外附于脐上,回运环反十六曲,大二寸半,径八分分之少半,长三丈二尺回肠当脐,左环回周叶积而下,回运环反十六曲,大四寸,径一寸寸之少半,长二丈一尺;广肠传脊,以受回肠,左环叶积,上下辟,大八寸,径二寸寸之大半,长二尺八寸、”这是说古人对口、舌、胃、大小肠等的形状大小、容积、位置通过解剖的直接观察已经比较清楚了,同时也认识到它们之间相互连通的关系了。在解剖的过程中,从观察尸体的胃、肠容积及所存的物质,进一步推断出这些器官和饮食的消化、吸收及排泄的关系。如《素问·六节脏象论》说:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓之本,营之居也,名目器,能化糟粕转五味而入出者也。”这就是说,古人通过解剖认识到六腑的功能是主水谷的消化、吸收和排泄的。关于心和脉的密切关系,古人通过解剖的观察；也有了较全面的认识。如《素问·五脏生成论》说:“诸血者皆属于心。”《素问·痿论》说:“心者生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉。”《素问·六节脏象论》说“在体为脉,在脏为心,在色为赤。”说明了解剖学知识的发展,为心是血脉运行的动力这一基本论点奠定了物质基础。关于肺和鼻的关系巛灵枢·脉度篇》说:“肺气通于鼻。”《难经三十七难》:“肺气通于鼻,鼻和则知香臭矣。”这都是古人通过解剖的观察,从鼻和肺的位置及相通的情况,发现并判断出肺和鼻的密切联系。其它如肝和胆的关系,肝和筋的关系,肾和膀胱的关系,肾和骨、脑的关系等等,均是以解剖所观察的内容为依据,经过分析和判断,从而推论出脏腑和组织器官的联系与功能。因此古代解剖知识的出现与发展,是脏象学说形成的物质基础

2、脏腑学说来源于医者长期的生活观察

在长期的医疗实践过程中,医者对人体进行了反复的、细致的观察,从而深化了对脏腑、组织、器官之间的相互关系及生理功熊的认识。比如人在患感冒时,常会出现鼻塞、流涕、咳嗽、发热恶寒等症状。当感冒好了以后,这些癍状也就逐渐消退了。对于这种病症,医者经过反复的观察,认识到感冒会影响肺气的功能及鼻和皮毛的功能活动,从而出现肺、鼻及皮毛的异常变化。对肺、鼻和皮毛之间的关系认识就更清楚了。再如人由于饮食失调,或吃了变质的食物以后,常会出现呕吐,胃腹疼痛,腹泻等症状。当这些症状消退了,肠胃的功能也就逐渐地恢复正常了。对于这种病症,医者经过反复的观察,认识到胃和小肠、大肠之间存在着相互影响、相互为用的密切关系。又如大怒以后,轻者会出现食欲减少,月经不调等症状;重者会出现肝阳上亢的中风证,晡乳期的妇女会出现停乳症等等。对于大怒以后容易造成的各种病症,医者经过反复的观察,认识到精神因素会影响肝脾、胃等腑的正常功能活动。对精神因素和脏腑之间的关系,肝脏和乳腺的关系,肝脏和月经的关系,肝、脾和气血运行的关系等一系列问题的认识深化了。另外古人对脑与髓相连接,筋肉附著于关节,血液归于心脏,气体由斯所主宰等问题的论述与近代解剖学的认识是一致的。说明古代医者的长期生活观察,是基于对大量感性认识的再提高。所以长期的生活观察对判断脏腑的功能,脏腑和组织器官之间的关系问题起了一定的推动作用。

3、脏腑学说来源于医者临床实的验证

古代医者在长期的临床实践中,对脏腑的生理功能,脏腑与组织器官之间的联系,脏腑和经络之间的关系的认识,得到了验证。比如对于遗尿病,临床用补肾气的药进行治疗可以痊愈,这就验证了肾的气化作用是膀胱的气化功能赖以正常运行的关键。对于骨折的病症,临床中除了用健筋骨的药物以外,还使用了大量的补肾药进行治疗,从而促进了骨折的愈合速度。这就验证了肾藏精、肾主骨的理论观点是正确的。对于大便干燥的病人,如果用滋肾阴的药治疗后痊愈了,那就证明了肾阴有滋润大肠使其燥化不致太过的作用,验证了肾和大肠有密切的关系。对于大便干燥的病人,如果用手指按压或用艾灸神门穴而痊愈者,就验证了心和小肠相表里,及小肠有分別清浊作用的这个道理。对于胃脘胀满疼痛,两胁胀疼的病症,临床中除了用调胃的药外,还加入舒肝的药,疗效更好。这就验证了肝的疏泄作用对胃的消化功的影响。

在针灸疗法中,当针刺某个腧穴时,由于针感的传导,得气的快慢,及得气后施补泻手法,使某些疾病的症状得到了明显的好转。这使医者不仅验证了经络的客观存在及经络的循行路线,而且也验证了脏与腑之间的联系,腧穴和脏腑的联系是客观存在的。因此古代医者的临床实践不仅为脏象学说提供了依据,而且也验证了脏象学说中的基本内容的正确性。

总之,由于古代解剖学知识的不断积累和医者对人体各方面的生理活动、病理反映的反复观察,为脏象学说的形成奠定了基础。再经过长期的医疗实践,人们对直观得到的资料不断地进行推敲、研宄,不断地总结,使人对自身机能的局部感性认识,逐步深化,从而提高到理性认识,判断出机体活动的各种规律。形成了研究人体各个脏腑组织器官的生理活动,病理变化及其相互间关系的脏象学说。所以脏腑学说的理论是来源于实践,反过来它又指导着实践,并在实践中不断地得到充实和发展。

（二）脏腑学说的发展

我国现存的最早的医学专著《黄帝內经》系统地总结了战国时期以前的医学理论和治疗经验。书中对脏腑学说作了比较全面的阐述。比如《内经》记载了人体的骨骼和血脉的长度,提出了血液循环的概念,并认为血液循环的原动力在于心。古人的这种发现,比英国的哈维氏的发现,早两千多年。《内经》还记载了内脏器官的大小、位置及功能,提出了精与气是人体生命起源的最基本物质的观点。同时也指出了形体和精神活动之间相互影响的关系,人的心理活动和生理活动的内在联系等等。总之《内经》阐述的脏腑学说的大部分内容,从现在看来,对医学仍然起着重要的指导作用。后世对脏腑学说没有作大的修正。关于脏腑学说的发展,概括起来主要有以下四个方面:

1、后世对脏腑学说中关于人的精神意识活动和脑的关系的认识

《灵枢·大惑论》說:“脑转则引目系急。”这是古人对目和脑的关系的认识。《素间·灵兰秘典论》说:“心,君主之官也,神明出焉。”《素问·宣明五气篇》说:“心藏神。”这是古人对心和人体精神活动关系的认识。虽然五脏有各自分管某一方面的精神活动,如肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志等,但总之都要归于心。所以《内经》认为人的思想活动、聪明智慧虽然出于脑,但脑的功能需要依赖于心血的濡养,才能发挥作用,故而强调“神明”是心的作用。

为此古人强调了心是人体精神意识活动的主宰。对于脑的作用,《灵枢·海论》说:“脑为髓之海。”并指出髓海充足则耳目聪明。这是古人对脑的作用的概括论述。

后世对脑的作用及脑对人体的重要意义有了较明确的认识。如金代张元素说:“视听明而清凉,香臭辨而温暖,此内受脑之气而外利九窍者也。”他认为脑有支配口、鼻、眼、耳等九窍正常生理活动的功能。明代李时珍说:“脑为元神之府。”到了清代,汪制庵说:“今人每记忆往事,必闭目上瞪而思索之。”王清任说:“灵机记性不在心在脑。”等等,总之到了明、清时代关于脑在人的思维、精神活动中的作用,认识更明确了。他们指出了人的记忆能力,分析、思维能力,一切精神意识的活动能力,听觉、视党、嗅觉及语言表达能力等都归属于脑的作用。这较之《黄帝内经》时期对脑的认识有所发展,并比较全面了。

2、后世对脏腑学说中脾胃学说的发展

《内经》认为气是人体生命活动的动力和源泉。它既是脏腑的产物,又是脏腑功能的表现。但气来源于水谷的精微,所以胃气的强或弱影响着人的生命的长或短。因此《内经》说:“脾胃者,仓廪之官”。“有胃气则生,无胃气则死”。后世对脾胃的生理活动、病理表现及治疗问题都有了比较深入的论述。尤其是到了金代,以李东垣为代表的“补土派”,发挥了《内经》关于脾胃理论的一些见解,提出了许多创见,比如,在生理方面李东垣指出脾胃是运化水谷,一身元气之本的观点，在病理方面他提出“内伤脾胃,百病由生”的观点。同时他还侧重地阐述了内伤牌胃的病因和病机,他认为概括起来不外三条:一是由于饮食不节,二是由于形体劳役过度,三是由于精神刺激。而这几种因素是错综交织的,其中精神因素在内伤脾胃的发病过程中,常常是起着先导的作用。在临床治疗方面,他提出以补脾胃为主,运用分别补上、中、下三焦元气的原则,采取了以“调理脾胃”、“升举清阳”为主的治疗方法。总之李东垣的脾胃内伤学说不仅深刻地反映了当时金代战乱纷纷,人民灾难深重的时代特点,更重要的是他发展和深化了《内经》关于脾胃对于人体生命意义的一些基本观点。突出了“脾胃内伤则元气自衰,诸病所由生也”的论断。以李东垣为代表的补土学派对后世医学产生了重要的影响。

3、后世对命门学说的发展

“命门”这一名词是在《内经》中首次被提出来的,当时认为“命门”就是“目”。如《灵枢·根结篇》说:“命门者,目也”。到了《难经》成书的时候,它提出命门是人体重要脏器的观点。如《难经·三十六难》说:“肾两者…其左者为肾,右者为命门。命门者,诸精神之所会,原气之所系也,男子以藏精,女子以系胞。”在《难经》中突出了命门在生殖方面的功能和重要性。《难经》对命门认识的深化,为命门学说的发展奠定了基础。到了明代,赵养揆提出命门的位置是在两肾之间,如他在《医贯·十二官论》中说:“七节之旁,有小心是也,名曰命门,是为真君、真主。”他提出人身之主不是心而是命门的观点。孙一奎提出命门是肾间的动气,没有具体的形质。命门又叫真气或原气，它是人体生生不息之机。张介宾提出命门中有水也有火的观点。他指出命门之火为元气,命门之水为元阴。到了清代,徐大椿提出命门为元气之根的观点。指出命门是真火之宅，他认为肾水是元阴,命门火是元阳,阴阳相贯,水火相济,生化之机才能永恒不息。

总之,从“命门”这一名词在《内经》的出现,到《难经》对“命门”的意义提出了新的见解,命门的学说由此而得到发展。明、清时代更是百家争鸣的时代。各医家分别从命门的位置、功能等不同的角度来论述对命门的认识,使中医学对肾和命门的认识有了很大的提高。这对命门学说的不断完善和形成起了很大的作用。

4、后世对脏腑学说中相火学说的发展

火属于阳,阳是无形的气。《素问·阴阳应象大论》说:“壮火食气”。“少火生气”。它指出火与气的关系即亢盛的阳气会侵蚀、消耗元气,而微阳却能煦养元气,使元气旺盛和增强。《素问·天元纪大论》说:“君火以明,相火以位”。这是从五运六气的角度提出了相火的问题。《内经》在谈到火的问题中提到“相火”,但对“相火”没作详细的论述。到了北宋的时候,钱乙提出了“肝有相火”的观点。

到了金代的时候,刘完素第一个提出了“命门相火”的论点。后来张元素也提出了“命门为相火之源”。李东垣又提出了“相火,下焦包络之火,元气之贼也”的观点。尤为突出的是,到了元代,朱震享在总结前贤关于相火理论的基础上,提出了“阳常有余,阴常不足”的学说。以朱震享为代表的“相火论”在此时已经基本形成了。他在理论上阐明了相火有常有变的变化规律。他指出相火的动是根本的、永恒的。相火正常的动是属于人体生理活动的正常状态,相火异常的动是属于人体病理活动的异常状态。所以,相火在正常状态下能使人生生不息。相火在异常状态下能使人得病。也就是说如果没有相火,那人就不能生。但是如果相火妄动,就会煎烁真阴。真阴耗竭,“其死甚暴”。这就是相火之变对人体的危害。另外,他还认为相火易于妄动。这是因为肾主闭藏,肝主疏泄。肝、肾两脏都藏有相火,肝与肾的经脉都与心相连属,心又为君火,心动即君火动,君火动则相火也动。心为物所感则易动,故影响相火,使相火易于妄动。因此在临床治疗上,他提倡“收心养心”及“滋阴降火”的疗法。以朱震亨为代表的相火学说的理论,对国內外的医学都很有影晌。到了明代时候,张介宾也提出了相火归于命门的看法。总之,后世医家对相火学说的不断补充,使相火学说得到了发展。使人们认识到在肾、命门、肝、胆、心包络及三焦中都有相火的存在。在正常的情况下,相火藏于真水之中；所以又称相火为“龙雷之火”。后世在临床上运用的“引火归原”的治疗方法,就是从相火学说的理论中有所发现而创建的一种疗法。