鼻炎因于外邪里饮

案例李某，女，62岁。2010年3月24日初诊。

患过敏性鼻炎10余年，全年性，每日发作性目痒、鼻痒、喷嚏、流清涕。伴见面热，尿频，夜尿2～3次，大便干。每日口服“扑尔敏”3片以缓解症状。舌苔白，脉沉细滑。

考虑目痒、鼻痒、喷嚏属太阳，故用荆芥、防风、白蒺藜合桂枝以开太阳之表。

着眼于尿频，取用治疗外邪里饮的五苓散方合利湿活血的赤小豆当归散方。

辨六经属外邪里饮化热之太阳、太阴、阳明合病。

辨方证属五苓散合赤小豆当归散方证。

处方：桂枝10g，茯苓12g，猪苓10g，泽泻18g，生白术18g，赤小豆15g，当归10g，荆芥10g，防风10g，白蒺藜12g。7剂，水煎服。

2010年3月31日二诊：尿频、大便干明显好转，鼻痒、喷嚏缓解不明显，下午5时左右仍有面热，口中和，舌苔白，脉弦细。

尿频、便干好转，提示上方治里饮取效，但鼻痒、喷嚏不解，提示开太阳不力，遂改用麻黄汤开太阳之表，加苍术、半夏治里饮。

午后面热考虑有阳明证，故加用薏苡仁、败酱草、生石膏以清阳明。

综合而言，辨六经属太阳、阳明、太阴合病，辨方证属麻黄加术汤合薏苡败酱散方证。

处方：麻黄10g，桂枝10g，炒杏仁10g，炙甘草6g，生薏苡仁18g，败酱草18g，桔梗10g，生石膏45g，苍术15g，清半夏15g。7剂，水煎服。

2010年4月7日三诊：鼻痒、喷嚏明显好转，每日口服“扑尔敏”1片即可。

午后面热已，大便正常，口中和。

但尿频又复明显，夜尿4次。舌苔白，脉沉细滑。

鼻痒、喷嚏减轻，提示开太阳效佳。

面热已，提示清阳明得效。

但尿频加重，提示里饮较甚，故转方以初诊方加减治里饮为主。

3月24日方去白术、白蒺藜，加苍术15g，生薏苡仁18g，桔梗10g，清半夏15g。7剂，水煎服。

2010年4月12日四诊：尿频不明显，夜尿1～2次。已停服“扑尔敏”，尚有鼻塞、喷嚏。舌苔白，脉沉细。

尿频已，提示治里饮取效。

又转方以二诊方加大剂温化里饮之细辛，开表治饮并重。

3月31日方加细辛15g。7剂，水煎服。

药后无明显不适，停药。

体会

过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴，为临床常见病、多发病。

该病的发生与患者体质和所处环境有关。

对该病的治疗，西医至今缺乏特异性手段，中医治疗也往往得失参半。

本案患者经前后四诊，服药28剂，取得短期效果，确属不易。

纵观本案治疗，一、三诊和二、四诊处方用药似乎出入很大，但始终围绕一条主线，即“外邪里饮”。

方药几经转折，但始终不离“开表治里”。

1.关于麻黄加术汤

麻黄加术汤，《金匮要略》中本治“湿家身烦疼”。

本案中冯老移用治疗外寒里饮，以麻黄汤解表治外寒，以苍术（配麻黄）利小便治里饮。

本方原方术为白术，《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“此处以苍术为当。”

同时指出：“人体水液外出最主要的途径有二：

汗与小便，方中苍术可利小便，小便多则汗少，故为一小发汗法。”

2.关于尿频

与泌尿系统无关的病证，也许很多医生不会主动询问患者的小便情况。

即使偶尔问及，部分医生也不一定会重视。

而冯老临证，每例患者都要仔细询问患者小便情况，哪怕是患者较别人小便次数稍多，或者较自己病发前小便次数稍多，都要记录“尿频”。

同时一定要问及夜尿多吗？

夜尿几次？一旦采集到有尿频一症，辨证时就会考虑到饮证。

如果上有口干，下有尿频，冯老用方多会首选治外邪里饮的五苓散方（当然本案中没有出现明显口干）。

跟冯老临证抄方，最大的体会之一就是经方家的问诊非常详细。

1、多做那种，你做的时候感觉好好对待了自己，做完以后会想做更多好好对待自己的事情的事。

2、有些人老想向别人证明自己，尤其别人误解自己的时候，就压抑的不行。

实际上有些事情能解释就解释，如果解释没用，那就算了。

我们不能老依赖别人理解自己，这是把别人当成了自己主宰。

3、很多时候，是有能力的才能上。

那些能脱颖而出的人，都是把工作当自己事业去干的人，没日没夜。

这个世界上没有白干的活。

不要总觉得领导很好糊弄，其实领导朝下看，是透明的，一清二楚的。

作为领导，表面都很傻，其实看员工，看的清清楚楚，谁干了什么，谁值得信赖，心里跟明镜似的，只是很少说而已。

4、不要担心孩子高中毕业考不上大学，要担心孩子对学习不感兴趣，对人生感到迷茫。

所以，家长的责任是要和学校一起，让孩子找到自己一生的热爱。

上兴趣班不是为了加分，为了家长有面子，而是真正为孩子找到一个兴趣。

5、哪些技能格外重要？

首推成本和效率。

比如，合作、沟通的解决方式，看起来麻烦，实际成本很低。

如果用冲突来解决，背后成本很高；

再比如，用工具批量化处理信息、用设计优良的知识管理工具，可以极大提高生产效率；

人惯常的行为模式，多数可以改变，只是成本较高，是否值得改，这也是成本收益问题。

6、如何化繁为简让自己生活品质有所提高？

不暴饮暴食，但要吃的新鲜和健康，才能更好地抚慰自己的胃。

不一定要泛读书本，但总要沉下心来精读一些经典。

不一定要住豪宅，但是房间一定要保持干净整洁，家具除了好看，还要多考虑收纳。

没有那么庞杂的朋友圈，但是要有关键时刻靠得住的朋友……

回归简单，是浮躁中的沉淀，忙碌中的留白，也是在努力拼搏之余，给自己多争取一些恢复能量的空间。