作者 中山大学附属第六医院肛肠外科 彭慧（转载）
微信号drpenghui
一般来说，大肠癌的发病率随年龄增长而上升。我国大肠癌病人的中位年龄约50岁，较欧美报道的提前15年左右。
在我国大肠癌低发区，50%的大肠癌可通过简单易行的直肠指检发现，75%~80%的大肠癌可通过普通的硬管乙状结肠镜检查发现的概念依然应予以反复强调。但随着大肠癌发病率的上升，对发病部位趋向近侧大肠的规律也有所认识，因此用纤维结肠镜对全大肠进行检查也日趋重要。
大肠腺瘤具有多发倾向，因此由其恶变而来的大肠癌也具较其他器官为常见的多原发倾向。文献中2%~9%的大肠癌病人有多原发大肠癌（统计时不包括家族性腺瘤病及溃疡性结肠炎病人中的多原发癌）。据资料统计，此两类疾病病人中有大肠癌发生时，分别有50%及26%的病人患多原发大肠癌。
多原发大肠癌可同时发生，也可不同时发生。一般将几个原发癌于同一时间诊断，或诊断间隔时间在6个月之内者谓“同时多原发大肠癌”。几个癌的诊断时间相隔6个月以上时，则称之为“异时多原发大肠癌”。从出现症状至确定诊断所经历之时间谓之“病程”。大肠癌病人的病程长短变化极大。
约80%的大肠癌由腺瘤演变而来，而由腺瘤演变成癌平均历时10年左右。一些腺瘤尤其是位于直肠、乙状结肠的腺瘤常可出现便血、黏液便等症状。这些症状可间歇发生、反复多年直至最后演变成癌，这些病人的病程可长达数年之久。病人及医生常可因其病程漫长而误认为痔、慢性结肠炎等而不疑其有肿瘤之可能。另一方面，不少腺瘤，尤其是位于近侧结肠者无明显症状，甚至直到癌变仍毫无症状。无症状的大肠癌中尚且有1/4的病人病期已晚，故临床医生对有症状者更不能等闲视之。
早期大肠癌多数无明显症状，或表现为癌前病变的症状。随着病变的进展，而出现一系列症状和体征。大肠癌常见的临床表现是便血、黏液血便、排便习惯改变、腹痛、腹部包块、腹水、肠梗阻、贫血等。不同部位的大肠癌的临床表现有一定区别。
①右半结肠癌，由于肠腔较宽，粪便稀，较少见到肠梗阻，便血也不多见，而腹部包块；贫血、消瘦、乏力相对较多见。值得注意的是右半结肠癌出现的腹部包块并不完全是肿瘤本身，常常是肿瘤合并感染，甚至穿孔引起的粘连团块，有时是由于肿物引起的肠套叠，后一种情况常表现为时隐时现的腹部包块。
②左半结肠癌，特别是乙状结肠癌，该处肠腔迂曲，相对较窄，而此时粪便已成形，故较易引起肠梗阻。由于该部位肿瘤破溃后出血覆盖于粪便表面，很易被患者察觉，故左半结肠癌便血较多见。便血的量和性状往往与肿瘤部位有关，病变愈接近肛门血色越鲜，往往是血、便分离；病变越远离肛门，血色越暗，且与粪便相混。高部位大肠癌粪便往往呈果酱样。需要指出的是，40岁以后第一次出现便血的大肠癌患者中，2/3病人的病变仍限于肠壁，因此，只要提高警惕，及时检查，仍可获得较好预后。排便习惯改变也是大肠癌的常见症状，如腹泻或腹泻、便秘交替等。病变接近肛门时，常有里急后重感。
除肿瘤本身的症状以外，大肠癌的并发症，如大肠与邻近脏器的瘘，由于肿瘤坏死而出现的低热，因肿瘤转移而出现的肝肿大、腹水，以及脑转移出现的神经系统症状，常是晚期大肠癌的临床表现。值得强调的是，我国直肠癌约占大肠癌的50%，简单的直肠指检便可获得诊断线索。因此，直肠指检应视为体格检查的常规。
由于病人对大肠癌的症状缺乏了解，许多病人症状已持续很长时间才到医院就诊。然而还有相当一部分病人的诊断系由医生所延误。
有些误诊病例是由于医生仅依症状下诊断，不做检查。也有的虽然做了相关检查，因发现并存的良性疾病而忽略了同时存在的大肠癌，如便血者行直肠镜检查发现痔疮，而未进行近段大肠的检查，遗漏了同时存在的高部位大肠癌。资料统计，国内大肠癌平均误诊率达41.5%。为提高大肠癌的诊断率，临床上应与以下疾病相鉴别：
1细菌性痢疾
细菌性痢疾占误诊疾病的1/2。直肠癌破溃或合并感染可出现不同程度的脓血便，便次增多，甚至里急后重等表现。这些症状几乎与细菌性痢疾的临床表现相同，很易混淆。
2痔疮
痔疮约占误诊病例的1/3。便血是左半结肠癌与直肠癌最多见到的临床表现，这种出血与痔疮的出血很难区别。从患病率看，痔疮是常见病，所谓“十男九痔”，见到便血很容易首先想到“痔疮”，特别是肛门检查见到痔疮，医生往往满足于痔疮的诊断，而未想到可能同时伴发的直肠癌。
3溃疡性结肠炎
近年溃疡性结肠炎病人有所增加。其常见症状如血便、脓血便、便次增多和腹部不适，甚至消瘦、贫血等也是中、晚期大肠癌的常见症状。重度长期不愈的溃疡性结肠炎本身也有较高的癌变率。一旦癌变，甚至肠镜下也很难分辨哪些病灶是炎症、溃疡，哪些病灶已癌变。
4阑尾炎或阑尾周围脓肿
阑尾炎、阑尾周围脓肿以及阑尾炎后所形成的回盲部包块是盲肠癌易于误诊的疾病。盲肠癌及部分升结肠癌常表现为右下腹痛、肿瘤破溃或合并感染也会出现发热、白细胞升高，甚至出现右下腹包块。由于阑尾炎、阑尾周围脓肿是多发病，人们很容易把盲肠癌误为阑尾炎或阑尾周围脓肿。
5肠结核
一些大肠癌病人主要症状是腹泻、便秘等排便习惯改变，同时伴有低热、消瘦，很容易误诊为肠结核。
6其他疾病
如结肠肝曲癌出现右上腹痛。求诊时，B超检查发现“胆囊结石”，取出了结石却将结肠癌留存腹内。又如大肠癌原发灶症状不显著却出现卵巢转移，在妇科可误诊为“原发性卵巢肿瘤”而切除了转移灶，却仍将原发的大肠癌留于腹内。此外，临床遇见肠梗阻、急性腹膜炎等情况时鉴别诊断也应考虑大肠癌之可能。为避免误诊，在大肠癌的诊治过程中，应掌握以下原则：加强大肠癌防治知识宣传，提高病人自我认识能力，重视症状鉴别和必要的直肠指检和肠镜检查；注意排除与某些肠道良性病变合并存在的大肠癌；加强对癌前病变的随访和无症状高危人群的筛查。
彭 慧
副教授、副主任医师、外科学博士、硕士研究生导师
中山大学附属第六医院肛肠外科副主任
肛肠精益塾-群主
【社会兼职】
中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会青年委员兼秘书
中国医师协会肛肠专业委员会医师考核分会副主任委员
世界中联肛肠病专业委员第三届理事会理事
中国医师协会肛肠医师分会委员
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会第一届经肛门内镜微创手术专业委员会（学组）委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM（经肛直肠微创外科）学组委员
广东省中医药学会肛肠专业委员会常委
广东省医师协会胃肠外科学医师工作委员会委员
广东省临床医学学会华南名医联盟医学专家会员
European Journal of Gastroenterology & Hepatology
Techniques in coloproctology 审稿专家
【医疗特长】
主攻肛肠良恶性疾病的诊断与治疗，擅长盆底疾患、顽固性便秘、复杂性肛瘘、痔、肛裂及结、直肠良恶性肿瘤的诊治。
