病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
大陷胸丸方：大黄半斤葶苈子半升（熬）芒硝半升杏仁半升（去皮尖，熬黑）
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。
这一条讲结胸的治法。“病发于阳，而反下之”，病发于阳怎么理解？历来争议很多，这里说“反下之”，说明不能下，什么病不能下？太阳病不能下，所以从条文来看，这里的“阳”应该做太阳病来理解。太阳病不能下，因为气血正向体表汇聚排解表证，若下之，气血被强行拉向内里，势必不能再兼顾表，于是表的邪气挟津液必定内陷形成结胸。这个结胸事实上是水饮和邪热结在了人体的中间位置。“病发于阴，
而反下之，因做痞也”，若发于阴呢？三阴都不能下，若下了，便会形成痞块。这个道理也是一样的，若是误下，气血还会往回走，若能量不够走不上去，就会和邪气一起结在一个位置。
从上下文的联系来看，这里的“痞”应该指的是脏结。所谓“下之太早故也”的意思是，有表证是不能下的；哪怕同时有里证，也要先表后里，一上来就下，自然是下之太早。“结胸者，项亦强”，我们前面说过，项强是因为脖子里的筋缺津液失养所致，当有表证的时候会出现这种情况。为什么结胸也会这样呢？其实原理是一样的，有表证，体表消耗大量的能量，颈筋失养；有结胸，人体也会调集大量的能量去攻这个结胸，颈筋也会失养。
所以说，“下之则和”，将结胸下了，就不会项强了。所谓“柔痉”，后面《金匮要略》里会专门讲到，是一种缺少津液引起的筋脉的痉挛反应。治结胸的大陷胸丸药很简单，只有六味药。大黄芒硝是攻下的，事实上不论是结胸，还是宿食、淤血、痈脓之类，都可以用大黄芒硝来攻下。杏仁是起宣散作用的的。这里主要来说说两样新药。
葶苈子，《神龙本草经》上说“味辛、苦、寒，主癥瘕结聚、结气、饮食寒热、破坚逐邪、通利水道。”尤其擅长破痰之结，泻水之实，所以治痰治水的方子里会用到它，比如治肺痈和支饮的葶苈大枣泻肺汤，治腹水的己椒苈黄汤里都有它。后面的加减法里说还要用到甘遂。这味药因极峻烈，偏性极强，被列入毒药的范畴。所谓甘遂的用量很少，所谓“一钱匕”，据汉代衡器的考证，大概就是一二克的区间。
这味药就算很少的量吃下去也会痛泻不止，只有很严重的结聚或者腹水才可以用它，一般的结胸不建议用，阴证更是禁用，阴证的腹水用甘遂来攻是很容易出人命的。
本方里的白蜜是缓和甘遂毒性的。后面要讲的十枣汤里用大量的大枣和甘遂一起煮，也是为了缓和其毒性，亦为顾护中气。
就这个大陷胸丸来讲讲治实证的问题。治实证，诸如结胸、痞鞭、胸肋满痛之类，《伤寒论》里的方法一言以弊之就是“辛开苦破”。也就是说用辛开和苦破这两类药：辛开药，也可是叫疏散药。比如小陷胸丸里的杏仁就是典型的疏散药，取其辛散之气把痞结散开；葶苈子也有辛开的作用，开水之痞结。小陷胸汤里的疏散药是瓜蒌，能宽胸散结；小柴胡汤里治胸肋满痛的辛开药是柴胡和半夏，柴胡疏通，半夏化坚结。此所谓“辛开”。“苦破”指的是苦降和攻破两个方法，都是将痞结引而下行降下去或破下去。苦降药主要是黄连黄芩这两个苦寒药。
大小柴胡汤用的黄芩；小陷胸汤里用的是黄连；泻心汤里是芩连同用。这两个药比较和缓，只降不破。攻破药常用的是大黄芒硝，这两个药力量很强，能引起泻下反应，用于比较严重的坚结证。攻破药还有甘遂，这个力量太猛，是不可以轻易用的，除非很重的坚结证，而且必须偏阳证，也就是病人的元气和津液不虚的情况下才可用。癌症也好肝硬化腹水也好，如果对证是可以用这个药的。
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内据痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
大陷胸汤方：大黄六两（去皮）芒硝一升甘遂一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利止后服这一条可能掺杂了后人加的话在里面，不全是原文，因为一上来就以脉论病，且只凭脉就得出结论，这是不符合仲景一贯的辨证方式的。第一二句说的是太阳病。脉浮且脉动数，条文中的解释是有表证且有虚热。加上头痛发热、微有盗汗、恶寒，这是典型的太阳表证了。这时候医生用下药，这是误治。用了下药，理应津液变虚，所以这个动数脉变成迟脉，也就是运行迟缓的脉，津液虚，“胃中空虚”了。胃虚则会有气机不调的反应，诸如嘈杂、嗝逆、心下不舒、烦乱不眠，这里谓之“客气动膈”。
“短气躁烦”，结合上文来看，也应该是因胃虚津虚所致。“心中懊侬”，前面在栀子豉汤条文里学过，是偏向于虚烦的反应。“阳气内陷，心下因硬，则为结胸。”这个阳气应该解释为津液更为恰当，是在体表攻邪的津液因误下而陷于内，于是结在了心下，如果有硬结，再加上前面说的“膈内拒痛”，也就是痛不能按，那就是结胸了。
如果在这种情况下没有发生结胸，会怎么样呢？那就有可能发生以下这些证：“但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。”这是湿热黄疸，茵陈蒿汤的主证。也就是说，如果这个水热不结在一个固定的位置，那就会郁集于周身而成湿热黄疸。所以各种病证之间是有联系的，异果同因，并非孤立。关于这几条茵陈蒿汤的主证我们到后面再专门来讲解。仲景设方，竣下之剂，往往设有二方。大陷胸有丸药，药力偏缓；也有汤剂，药力偏速。承气汤也有大小承气汤。以承气汤为例，临证为了稳妥起见，先用小承气汤，如果中病且病不解再用大承气汤。大陷胸汤和丸亦可守此法。
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
这是一个完整的大陷胸汤的医案。首先是“结胸热实”，说明是热证同时是实证。体内有形之淤堵都可以称实证，结胸是其中很典型的。
脉沉说明病在里；脉紧说明邪盛。有说脉紧主寒主宿食，可见其中亦寓淤堵之意。“心下痛”，这个是大陷胸汤的辨证关键，必须有痛，而且是不按就痛。
这说明淤堵得很厉害。按之才痛的说明淤堵得不那么厉害，是用小陷胸汤。当然，不是所有的痛都可以用大陷胸汤，还必须有“按之石硬”，才可以用大陷胸汤这样的猛药来攻。我们知道所谓四诊是望闻问切，古人讲究礼仪，并没有把手诊列入四诊之中。
其实，用手按压身体来诊病是很重要的。比如柴胡汤证有胸肋苦满，有时候病人自己感觉并不明显，那就需要借助手诊，按病人的肋下和肝胆经的循行路线，如果有明显的痛感，或是借助轻微捏挤和拍打病人便有灼痛感和青紫，这也是可以证明的。承气汤证和瘀血证在临证上是必须要用手做腹诊的，如果手按腹部有抵抗和疼痛感，非宿食即淤血。手诊在日本发展得比较好。我们现在的医生诊病摸个脉，再问是什么病就开方子了，四诊都是不全的。
