业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随

基本介绍

这本书由陈青著作，绿叶制药赠阅，涉及的内容多，放在床头有很长时了，看过之后也会遗忘，补录在此。

想做一名合格医生，就要培训自己，终身学习。

本书一共分为五章

1 临床思维方法概述

2 医学基础知识的重要性

3 常见症状体征的临床思维程序

4 实验室检查

5 临床治疗的思维方法

对全科医生再合适不过，这本书看完对医学理解会有一个有效的提升。

美国的一位医生叫做特鲁多，他的墓碑上刻的是：【有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰】

可以涵盖医生的基本特征

第一章  临床思维方法概述

临床思维程序就是运用医学基础和临床知识，根据患者的病史、体征、实验室检查和辅助检查结果以及治疗的反应，进行逻辑推理，选择的过程

推理过程非为四个主要阶段

1 资料收集、2 建立假设、3 解释资料、4评 价假设。

尽量选择一元论的观点，中间有不相符，可以再推翻重新评价。

其过程就是分析、综合、类比、推理当思维活动，作出对疾病最本质理性和抽象的判断。

根据循证医学的证据，采取相应的检查和措施，也就是决策过程。

诊断内容包括：

1病因诊断

2病理解剖诊断

3病理生理诊断

4疾病的分型分级和分期

5并发症的诊断

6伴发疾病的诊断

这个过程是感性到理性，从理论到实践的认识过程。

临床思维的两大要素

01临床实践

02 科学思维

临床实践：包括问诊、查体、周密地发现问题、解决问题，并不断提出问题。

诊室诊查阶段就是决策

所谓的决策就是为了达到同一目标，在众多可以采取的方案中选择最佳方案。

决策分析就是在不确定的情况下做出决策的系统方法。

决策分析的基本步骤

1 识别并确定拟决策的问题

2 按时间顺序构建决策的问题，找出完成问题结构所需信息的特征

3 选择优先行动方案

介绍一下诊断决策树模型，比如临床决策树

它是一种能够有效地表达复杂的临床决策问题的数学模型，

可以说采取的治疗方案的方向以及医疗方案的结果，并以各种医疗方案的疗效和概率为依据进行数量计算比较效益和代价

临床决策树由决策点、机会点、决策之机会组成

决策点，一般医生可以控制，

机会点医生不能控制

提到的例子就是关于胰腺癌的某种检测方法到底适不适合在临床使用这个例子。

最终说明了这种检测方法，如果你检查和不检查，最终得到的结果差不多，所以还不如不检查

这种量化的估计可以使待决策者的意见看上去更加的合理，方便决策者之间进行交流，这也是医学目前在循证医学中使用的方法，但是受到的不可控因素挺多的，比如样本的大小问题，比如数据的真假问题，这都是循证医学理念所面临的问题。

尤其是有人说医学在很长的一段时间之内，可能多少年之后一半以上的知识就要被翻盘，这样一来，很多以前可能曾经奉为教条的方法，最终证明可能并没有那么合适。

临床资料的收集

连续资料的获取是解决所有临床问题的基本特征。医生要充分运用自己的所有知识，调动全部的感知能力。高度集中的从患者的体型、姿态、面色、语调、表情、诸多方面摄取各种可能有益的病情资料进行及时的分析思考，本质上是一种探索的过程。

医生随时产生各种诊断印象，随着了解的深入和进展，随时修正自己原有的想法，并不断产生新的联想，寻求新的证据和资料

在过程中始终进行鉴别诊断，一切以事实求是，从病人的自觉症状和客观体征出发，不能主观臆断，尽可能保证资料的全面系统和准确性。

采集病史要特别关注

特殊人群：老年患者神志不清，患者幼小患者言语表达障碍患者，行为异常患者

生育年龄的女性

反复询问与患者有密切接触的人员

病人的社会关系，比如吸毒、同性恋、吸烟饮酒史

家族史或传染病史

还要搞清楚患者所就医的目的

明确的告知患者所就医的目的，我们能够为患者解决什么

促使患者就医的目的大概有七个方面

1 躯体的痛苦

2 心里的焦虑

3 出现异常的信号行为

4 开具诊断证明病假条等等

5 机会看诊，比如因为其他的原因接触医生，顺便提及自己的症状

6 个人预防保健定期的测血压血糖

7 随访，是全科医生的一大特色

了解七大目的，有利于判断患者的诉求，然后有针对性地帮助解决

问诊的方法技巧和内容

1 礼节性交谈开始

2 不要责怪患者

3 避免暗示性提问和逼问，避免患者随声附和

4 避免重复提问，态度诚恳，耐心启发

5 避免有特定意义的术语

6 及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况

7 注意语言的安慰和恰当的解释与建议，并给予适当的检查

问诊的内容

主要诉求【主诉】

简明有显著的意向性，用病人自己的言语

现病史 【】

强调他认为重要的情况和感受，不可生硬地压抑病人的思路，用医生主观推测去取代患者的亲身感受，这样就会歪曲实际的病例经过，在诊断步骤上设置人为的障碍。

只有病人的亲身感受和病情变化的实际过程，才能为诊断提供客观的依据

起病的情况和患病的时间

主要症状的特点

病因或者诱因

病情发展和演变

伴随的症状诊治的经过

病程中的一般情况

既往的历史

系统回顾

在收集临床信息和决策时一定要有艺术性

有调查表明患者投诉最多的是医生未告知或医学解释不理想。

最不满意的是与医生的沟通不能

提到两个例子

患者的青霉素皮试阳性，但是医生不知道自己所开的药里边的成分是青霉素，导致官司失败

第二个是一位患者头颈部自主预测歪斜，后来搞清楚是使用了胃复安之后导致的锥体外系反应

如果患者有转头征阳性，就是常回头看，家属要考虑老年痴呆的情况

有的老年患者诉说病史的时候会有不可靠的情况，主诉与诊断可能没有关系，无助于判断，这时候要加以分辨，不能迁就病人，被动诊断，甚至有一些会出于某种目的隐瞒病史夸大甚至编造病情

所以应该着力于全面真实，动态发展能反映病人的特征和特色的

补充什么是锥体外系

锥体外系是锥体系以外的所有涉及躯体运动的传导通路，包括纹状体和前庭小脑系统在种系上属于比较古老的部分。

功能是调节肌张力，协调肌肉运动维持体态姿势，担负半自动的刻版运动和反射性运动

锥体系和外系不能截然分开，功能是协调一致

它的主要功能是调节肌张力和协调肌肉的活动，在保持肌肉的协调和肌张力的情况下，锥体系才可以进行精细的随意运动

而更加缩小锥体外系主要指的是纹状体，包括纹状体红和黑纸丘脑底核总称为基底节

它的调节功能有赖于中枢神经递质多巴胺和乙酰胆碱的动态平衡，当多巴胺减少或者一千胆碱针多的时候就出现胆碱能神经亢进的症状，比如肌张力增高面容呆板运动迟缓肌肉震颤，俺流哈喇子等帕金森综合征样的症状

在临床上有很多种药物可引起锥体外系反应

打非那根、咳必清、阿托品、胃复安、甲硝唑、西米替丁、氯丙嗪、奋乃静

药源性的椎体外系反应，可以有效预防，要遵医嘱，不要轻易加大用药的剂量，更不要随意买药来服用，如果出现可以及时联系

一般来说引起椎体外形反应的药物最多见的是抗精神病药。剂量，疗程和个体是有关系的

所以用药尽可能的那段时间使用剂量减小

据报道当中有硝苯地平、佛桂利嗪、左旋多巴、利血平、多潘立酮、西米替丁、卡马西平、喷托维林盐丁醇都会出现锥体外系反应

应诊过程的技巧

找到病人求诊的原因

恰当地使用沉默、留意患者言语和非语言之间的暗示

适当的考虑患者是否有心理疾病的躯体化表现

追问对分辨可能的假设性诊断的资料

有条理地收集资料

依据所得的资料和情况来制定治疗计划

治疗计划当中要包括恰当的解释和安慰儿童、患者和家人一同制定治疗计划,针对性地利用药物治疗

知道自己的不足，针对性地利用转诊服务

针对性地利用化验

如果早期不典型，利用时间作为治疗工具，先观察随访

询问病人的理解程度，对患者的要求一次不宜太多。

恰当地安排复诊，

作出适当的诊断假设，找出问题所在。

考虑其他的健康问题,比如老年人的多种病集于一身的情况。

服药时注意药物的相互作用恰当地分配时间，

使病人感到轻松自在，与病人建立友善专业和道德的关系，对病人的需求要有敏锐的触角

基本的检查方法

视、触、叩、听、嗅

眼睑黄色瘤，可以判断血脂代谢异常

百度中提到了要熬薏米水或者中药山楂使用，

更多的结论是合并眼睑皮肤松弛手术联合外观形成好恢复快

触诊

浅部触诊

深部触诊，包括深部滑行触诊法、双手触诊法；身压触诊法、冲击触诊法

触诊的注意事项

检查时，手要温暖轻柔

面向病人站在患者的右侧，以便随时观察病人的面部表情

做校服检查时需要病人排尿

触诊时要手脑，并用思索病变的解剖部位和关系，明确病变的性质来自于哪一种脏器，可以让患者抬头时腹壁紧张触诊疼痛减轻说明病变在腹腔内

叩诊

主要用于胸肺部腹腔子宫肝脾卵巢等等

现在很多人都不习惯于使用叩诊法

因为现代的影像技术已经让传统的不太明确的方法得到了淘汰

听诊

嗅觉

特殊情况下的临床查体

一阵转为导向，即就是了解生命体征，依据直觉来判断，因为急症会给病人带来极大痛苦，不及时抢救就会危及生命，要求急诊医生在最短时间内对疾病作出正确的诊断和及时合理的处理

病情允许时做全面细致的检查，但不做不必要的检查

尽量避免，患者不是安慰性检查，要做，为了避免出现误诊，可以叮嘱患者再来复查

医生的知识必须很渊博

临床资料的分析

收集好资料不等于得出诊断，需要对临床资料进行个别分析

大概有四种方法

1 完全彻底的诊断思维

2 流程推导法，诊断流程图，按步骤行事

3 类型识别法，过去经历和书本模式对比，对号入座

4  假设演绎法，临床最为常用

临床思维三部曲

分析，综合寻找模版，由模糊到清楚

判断、推理、鉴别诊断、从假设到诊断

随访观察检验诊断和进一步检查

这个过程中就是实践到理论的第一次飞跃。主观因素占主要的地位，要充分画风发挥医生的主观能动性，用理论将众多的资料通过推理和各种思维方法，最终得出诊断

循证医学所要求的诊断原则

1 实事求是，避免主观臆想

2 一元论原则，尽量一种疾病来解释

3 发病率和疾病谱观点来选择诊断的原则

4 先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病的原则

首先，考虑可治性疾病的原则

简化思维程序的原则

诊断要首先考虑常见病和多发病，利用发病的概率来做病情的分析，医生经常会模糊化一些概念，而患者会产生误解，希望得到一个确切的数据，那么医生可以利用数据来做文章

举个例子，主诉上腹部疼痛伴有腹胀的青年男性胃炎的概率是80%，消化性溃疡的概率是15%，胃癌的概率是5% 如果疼痛以夜间痛和饥饿痛为主，进食后缓慢缓解则是胃炎的概率15%，消化性溃疡80%胃癌是5%，如果没有贫血貌，淋巴结没有肿大，腹部没有包块，上腹部轻度的压痛，没有反跳痛则消化性溃疡80%胃炎的概率14%，未来则小于百分之一

老年人主诉胸痛要从安全角度出发，器质性疾病，比如冠心病、夹层动脉瘤、气胸、肺拴塞、肺炎、神经炎等等，然后再考虑心因性因素。

情绪烦躁，势必会影响到患者的接收信息。

心理学研究表明，在决策处理和分析的过程中，情绪影响十分显著，导致的原因有很多，但其实大部分是主观因素与医生和职业对病人态度以及个人的知识修养有关。

有一些医生持对本科疾病无关的心态，往往首先不考虑确立诊断，而是考虑如何把自己从这一医疗事件中解脱出来，千方百计证明不是本科疾病，相互推诿，这是缺乏起码职业道德的表现

有的医生和患者很熟，表面上看因为熟人而迁就忽略患者的主诉似乎是对病人的尊重，实质却是医生对自己职业定位出现了偏差，反映出对病人的不负责任，要消除这种不良的心态。

对待每一位来就医的患者，无论他的职业地位如何，都应该认真的负责的平等对待，有时不要太依赖于辅助检查，包括病理检查都是人参与的判断就有可能出错，有时同一标本拿到不同机构就可能得出不同的结果，因此，如果辅助检查与我们的判断不相符，要多方的思考。

临床的误诊是多因素的，有主观和客观的因素，但大部分是主观因素，其中包括职业道德水平能力，对病人的迁就心理，骄傲和虚荣心，对疑难病症的无为心理；工作繁忙时的烦躁心理

我们不能人云亦云，不管患者就医前和人看过有何结论，都要认真的复习病史，仔细检查，提出自己的看法，不要让患者在你的面前被贻误

医务人员应该加强自身修养，培养良好的职业道德，认真严谨的医疗作风，无论患者收入，病人就是病人，无论过去是什么，都应该客观的对待。

临床思维的特点

临床诊断新思维实际上是医生的主观认识范畴，需要通过临床实践不断地检验，一个正确的诊断，从感性到理性，从理性再到医疗实践，多次反复才能产生它是反复的动态的过程。

我们要反对形而上学的观点，要根据病情的变化验证和修改自己原有的诊断，并在继续发展的基础上正式补充修改，循环往复，就得到了一个最正确的诊断

血管外科的诊断相对来说比较容易，通过一些客观的检查就可以确认。

你真的患者的时候可能缩小，表现出的体征只是局部的，对整个疾病病还没有出现一个完善的反应

比如一个发热的患者可能开始就是一个简单的呼吸道感染，但用药不当又出现药物热或者炎性反应综合征，使临床表现更加的复杂化，分不清是原有的疾病没有缓解呢，还是出现进展了，还是一些医源性疾病的表现

所以我们要秉持动态性的反复性的不断求证，每次循环，使我们对疾病的认识更进一步，最终认识了这个疾病

容易导致误诊的主观因素

1 资料收集不完整不确切

2 临床观察不细致，

3 检验结果的误差

4 先入为主主观臆断

5 医学知识缺乏缺乏临床经验，避免专家的光环效应干扰，影响独立思维

6 对病人的迁就心理

7 骄傲和虚荣心，

8 将学历、资格、名誉地位当成资本，工作中表现为自己的经验多学问深水平高，听不进同事下级医生和护理人员的意见，对病人的见解不屑一顾，固执己见，这种心态下容易出现失误

9 对疑难病症的无为心理

对于复杂病例，即使有经验的医生也是有困难的，但是在他面前有两种态度，一种是知难而上，勤观察，仔细检查挖病史求会诊广听意见，刻苦钻研，另外一种是畏缩不前敷衍。

10 应对工作繁忙时的烦躁心理

容易导致误诊的客观因素

1 认识对象的复杂性

人本身就是世界上最复杂的有机整体，疾病，也同样有复杂性，症状是复杂多变的，而且还有很多同病异证合一并酮症的临床表现

霍桑效应，如果患者认为你好，你所做的一切都有效，如果你得不到患者的信任，即使你所做的有效，患者也认为无效，影响我们的思维，因此既要发挥主观能动性，又要排除病人对临床思维的干扰，使自己的思维尽量符合客观表现，只有主观和客观一致，才能得到正确的诊断。

有的患者过于关心自己是否得了某种病病去查资料，看病时说自己得了得了这种疾病，如果你对病很了解，就与之共同分析，如果不了解，就容易误诊和漏诊，所以要不断的丰富自己的知识，有患者就医，说是淋巴管平滑肌瘤病，医生自己并不了解，按照患者的要求做检查，病理结果一看果然就是，所以医生也应该谦虚谨慎，倾听患者的意见，对我们的判断是有帮助的

2 时间的紧迫性

在就诊时不可能给你足够的时间进行明确的分析，所以有时候需要迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关键提振的能力，比如急诊的直觉思维能力

3 资料的不完整性

有人说临床思维就是用不充分的资料得出充分的决定的过程说法，虽然未必很恰当，但一定程度上是反映了临床工作的特点

4 诊断的概然性

概然性判断就是断定事物可能性的判断，这种判断暂时还不能确定的事，它是相对的，而不是绝对的，开始是一个初步诊断，在此基础上就变成了主观的和盖然性的临床诊断。

概然性不等于随意性和不确定性，而是根据临床事实作出的最可能诊断，所以正确认识临床诊断的感染性，对于提高诊断的正确率，防止临床误诊有着重要的意义，面对不确定的临床问题作出正确的判断，是一门医学的艺术。

常用的诊断思维方法和特点

1 顺向思维

按照正常的病史查体辅助检查血液学检查进行诊断是常见病的诊断方式

2 逆向思维

在疑难病当中依据某一点覆盖大量的范围疾病，暂时找出了一些问题,在疑难重病中比较常见

3 肯定之否定

假设某个疾病的诊断是成立的，在这个基础上逐渐的去推论,选择的案例，一个是，过敏性紫癜，最终更改为淋巴瘤 ，

另外一个是，急性坏死性胰腺炎，最终确诊为红斑狼疮

4 否定之否定

肺栓塞和心肌梗死的鉴别，其中有一例患者是肺拴塞

5 差异法

6 多方向思维

独占性，是威仪，并视为突破口来分析，其中涉及到的有一个病例是水肿甘大和心包积液，那么你要涵盖大部分导致水肿的原因导致肝大的原因和导致心包积液的原因

导致水肿的原因有23种之多,导致局部水肿的有11种

7 侧向思维

这项示威是一种迂回的战术，在正向单向思维受阻时，变换一种与渔区的方式来达到目标，及时转换思路，继续思维下去，比如发热待查，从常规的感染和风湿性因素没有结果转向药物热，如果上消化道出血就医那个内科方法处理效果不好的时候，可以改用手术探查或者介入方法，造影双腮有时是立竿见影的

8 模糊思维

模糊性思维并不能理解有很多疾病是相对比较模糊的，比如急腹症的患者，比如一些抗生素，俺病菌没有明确的时候，我们需要一些预防性的治疗措施，比如结合我们可能怎么查都查不出来淋浴房似的，俺抗疟治疗也是有价值的，嗯，这其实可以上升成一个哲学性的问题，模糊和清晰是一个矛盾，一个事物的两个方面。在临床以来，耐药菌株的大量产生细菌致病性状改变以及个人体质的差异。嗯，所以很多片面地追求典型的临床表现是我们思维会陷于困境导致误诊

对疾病的认识应该有两方面，一个是扎实的医学基础知识，第二要用用辩证的逻辑思维方法,在过程中由模糊到清晰,所以模糊性思维往往是一种哪一种双重的意义眼睛会经常会出现在会诊的病例当中，有些检查的结果尚没有出来，会诊的专家凭着经验型思维给予意见，但又没有办法很具体，比如发热待查。根据现有材料得出可能是感染对病原菌和感染部位只能说是大致范围，知道我们去求证是否正确，越是大的专家说了一个什么活，让人感觉都有道理，因为模糊，所以完全错的也很少，粗一细的模糊，有时表现为拖延和沉默，但是要掌握好尺度

9 系统思维

系统性思维这一原则，要求我们干什么事儿都要立足于整体，从整体部分整体环境的相互作用过程中来认识把握整体，比如老年患者多种疾病在医生，我们会准时，不要头痛医痛脚痛医脚，整体分析系统情况。治疗时要分清主次关系和用药的相互作用

系统思维的方法呢就是模型思维方法，叫一些认识比较成熟的疾病，的诊断程序和治疗路径系统化职称表格或者流程表，简明直观，便于实施和规范化医疗行为，也可以防止漏诊和延误治疗，在实践中也可以不断的去完善

在51月中提到了医院和肺栓塞的诊断路径

10 直觉思维

直觉思维的特征，是非逻辑性潜意识性突发性随机性深刻性

临床诊断思维过程中的基本原则

整体原则

人体是世界上最复杂的有机体任何事物，都和周围的事情相关联，没有单独的，一个整体，由细胞组织器官构成，相互联系作用相互制约，从整体的观点出发，朝中了解机体和环境局部和整体结构和功能，以及精神与机体的相互联系，综合准确的考察，疾病发生发展的规律

具体原则

具体原则就是在一般理论指导下，着眼于机体和疾病的特点，针对不同的年龄，而拟定相应的治疗方案，防止千篇一律的教条化公式化的倾向，在实施方案时要考虑到无效或者失败时的应对措施，不要被动等待或者无为，防止思想僵化，把基本理论当作教条公式化，去生搬硬套

动态原则

人体是一个不断变化发展的过程，对于疾病也是从五到有从轻到重也是一个逐渐的变化，要临床不断的验证，根据病程的发展及治疗的变化要改变诊断也可能要增加，也可能要减少诊断。总之，它不是不变的，必须坚持动态原则，比如我们诊断腹水在早期的时候可能就是一个漏出液，随着时间延长，内部的细胞往往是增多的，时间久了，即使没有感染，他也会增加

安全原则

诊断时要考虑病人的生命安全，一切为病人所想，尽可能选择最优诊断，

安全原则，

包括优先考虑常见病，多发病，少考虑罕见病，

尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断，分别解释，诊断功能性疾病之前，必须肯定排除器质性疾病，

尽量少用试验性治疗

总之，以上整体具体动态安全是临床，诊治经验高度概括总结，具有规律性和普遍性，是我们医生也是实习生，在诊断过程中必须遵循的原则

第二章医学基础知识的重要性

合格的医生，首先有牢固的基础医学知识，包括解剖，组织生理病理生理生化，并结合，实际灵活运用，对分析和解释病情的临床表现有非常重要的作用

以下是重点罗列的，细节

解剖知识

髂静脉压迫综合征

第六颈椎横突比较大，前方对颈动脉压迫，有止血意义

脑血液循环的特点

颈动脉窦的功能

海德是敏感的意义

心梗，为什么会表现出牙痛

肺炎为什么有时候会表现为腹痛

明确解剖关系，对读篇和解剖，穿刺位置的选择，病变的定位有很大的价值

食管的三个压迹

输尿管的，分段

胃的消化道造影图

胸偏的，正常识别

肺门的淋巴结分布

锁骨下动脉穿刺置管的解剖

以上都有图像列表

梗阻性黄疸，术前为什么要补充维生素k

华法林的抗凝机制是什么

哪些药物可以影响它的作用

了解维生素的作用

血气分析，的思维过程

有关于血脂蛋

痴呆的可逆性病因有哪些

影响凝血的药物有哪些？

阿司匹林的作用机制，

大量输血后为什么要补钙

常用抗血小板聚集的药物表

持久性尿失禁包括哪些亚型

哪些病征可能隐藏其他的疾病

临床经验和流行病学为依据来考虑疾病的大致范围

胆红素的代谢过程

一些典型疾病的诊断标准

类风湿性关节炎

强直性脊柱炎

系统性红斑狼疮

系统性硬化病

干燥综合征的诊断标准

皮肌炎和多发性肌炎诊断标准

混合性结缔组织病诊断标准

风湿热的诊断标准

幼年类风湿性关节炎诊断标准

脊柱关节病诊断标准

白塞氏病的诊断标准

痛风的诊断标准

学好病理生理

血钾的代谢和再灌注对机体组织的影响

高血钾，心脏停搏在舒张期

低血钾，心脏停搏在收缩期

再灌注时细胞代谢的病理生理变化，可以预防减轻再灌注损伤的发生

感染性休克，出血的时候，选择抗生素要注意什么

注意内毒素的释放，抗生素和细菌的不同，青霉素结合蛋白，导致细菌形态的不同变化，内毒素释放量的不同

癫痫患者对喹诺酮或亚胺培南使用要小心

mtt效应

一些头孢菌素，含有，mtt这种成分可以减少维生素k的说话，使凝血酶原，形成障碍，同时还有血小板膜结核，阻止受体介导的血小板，聚集，从而容易造成出血

安装有心脏起搏器的人心慌就医时，要明白心脏起搏器的型号与特点

起搏器的类型，和字母代表的意义

心导管方面的知识，比如支架球囊扩张和反搏手术

特殊检查进展的了解，比如cta

各种疾病特点和药物特点，以归纳总结打包式记忆

白赛氏综合征的三联征

肾细胞癌的经典三联征

夏科三联征

溶血尿毒症综合征

原发性抗磷脂抗体综合征

目前用于抗血小板粘附和聚集的药物有多少

间接胆红素高，应该想到红细胞大小的形态，网织红技术有无溶血，具有平等，对相应病史的补充询问，比如有没有胃部手术时，饮食习惯，见到雪尿，查相应的显微镜，了解红细胞的形态

检查报告提供的信息，比如心脏彩超报告的信息是什么

如果动态心电图显示夜间有较长的rr期，要了解患者有没有呼吸暂停现象

中枢性和阻塞性呼吸暂停的鉴别

眼底是唯一不需要手术就可以了解的人体血管改变的部位，需要了解眼底变化来判断全身疾病情况

附有一张列表，涉及到，常见疾病的眼底改变

如何看待ppt试验和结核抗体的结果

有一个比较详细的结核病，的实验室诊断，包括免疫学诊断，生化诊断实验室诊断

肝硬化的病理分型

线粒体DNA突变与衰老的机制

微循环是如何组成的

吸入性肺炎的诊断

什么是碎片综合症

详细介绍，溶血尿毒症综合征

休克的定义和树状图

白血病的fab分类法

减压反射的基本过程和特点

以上问题作者专门的提出并且详细的说明，很显然他可能认为这一部分，是内科学习的一些重点，但实际上对于外科的医生来讲，这部分未必是真正的重点

对于现在的我还是应该有选择的，放弃掉大部分

第三章  常见症状体征的临床思维程序

患者来就诊，首先弄清楚问题所在

身心问题还是。特有的疾病

特有的疾病，会有共性和个性

抓共性，不至于漏诊，抓个性，减少误诊

寻找疾病的单子对应的各异性要素，比如特异性高的，是我们追求的目的，可以对疾病的快速诊断具有决定性的意义

未来人工智能在诊断方面要强于人类，这是不可避免的现实

在临床使用当中会经常使用到

思维树状图和鉴别诊断树

大多数病人的临床表现都不典型

对于初学者应该熟记，典型的表现，才能对不典型的病例有较高的警惕性

第二节是重点，关于常见的临床症状体征的临床思维

发热

咳嗽

咯血

呼吸困难

水肿

头痛

头晕

意识障碍，

偏瘫与截瘫，

胸痛

心悸

腹痛，

恶心呕吐，

吞咽困难，

腹泻便秘，

黄疸，

消化道出血，

血尿

尿路刺激症状，

排尿困难，

少尿无尿，

多尿，

关节痛

四肢痛

腰背痛，

肥胖

贫血

发绀，

眼震，

杵状指

毛发增多或者稀少，

色素沉着，

淋巴结肿大，

高血压

低血压与休克，

胸腔积液，

肝脾肿大，

腹腔积液，

腹部肿块

分级思考流程图与检查建议

出血倾向的思维流程

甲状腺肿大临床思维

一共是43个临床常见的症状和体征，小龙女学医

第四章涉及的是实验室检查

检查结果有助于解除诱惑，也有可能加重不确定性。

实验室检查并不是完美的，可以把一些健康人错误地鉴定为有病的人，也可以把某些患病的人，鉴定为无病的人。

这就是假阳性和假阴性

除了产生误导信息的危险以外，实验室的检查消耗了有限的资源，可以使治疗推迟，进行导致不必要的治疗，或者是必要的治疗不能进行，并可以使病人处于检查本身造成的不利事件的危险中。

而敏感性、特异性这两个指标和假阳性、假阴性四个指标共同组成一起，代表了检查的可信度到底如何

一般的黄金标准被认为是有组织学、微生物学、病理学或者放射学标准为基础。

现代科技的进步，大量特异性强敏感度高的新检查方法不断涌现，为临床提供了新线索

有些检查可以肯定或者排除某种疾病，对临床诊断有重大的意义

有些检查常常需要复杂昂贵的设备，并且可能会给患者带来一定的痛苦和损伤，不宜普遍使用

做任何一项检查，必须了解其意义和可能出现的技术上操作的误差

任何精细的实验室检查都不能完全避免假阴性和假阳性

所以除了必要时重复检查之外，应当依靠医生正确的临床思维，综合考虑和动态观察，必要时复查

提到了三个常见的印象。

心电图，对于心肌梗塞，

血小板计数对于弥漫性血管内凝血，

血色素对于内出血等疾病的存在与进展情况有重要的意义

当黄金标准只是以临床诊断为基础时，有时会出现循环推理的情况，可能患者的诊断就已经变了

临床工作中标本的收集要注意，以下几个方面

采取生化标本

保持容器的化学清洁，

避免过久的使用止血带，

静脉滴注输液时不在同一肢体上取血，

避免发生溶血，

避免标本被强光直接照射，

抗凝剂的选择要合理。

采血前食物及嗜好的影响

痰液大便小便的标本

胸水腹水的标本

鼻胃管或者12指肠的要点

导尿的要点

仪器管理和操作的要点，注意监护仪和输液

化验报告的判断

白细胞增多，

白细胞减少，

蛋白尿

尿糖增高，

血清无机物测定，

血钠异常，

血钾异常

血钙异常，

血磷异常，

血清有机物测定

白蛋白

血尿酸增高的思维流程，

血尿素氮

血肌酐增高，

高血糖

疑似糖尿病的诊断流程

高脂血症

第五章  临床治疗的思维方法

医生的治疗措施就预期的效果而言，主要是三大类

对因治疗，对症治疗，支持疗法

医生需要考虑的

病因，病理变化，合并症和并发症，

病人的身体情况，

病人的社会心理状况

家庭，婚姻，经济，文化，职业，性格，社会地位，宗教信仰，生活习惯，思想心理

医疗条件本身

医务人员的经验和技术水平

所以治疗有关的因素，比做诊断的时候要多很多。

治疗决策分析

决策分析是反复进行的，所有的模型都是不完美的

六步骤进行决策分析，可以加速决策的过程

在互相排斥的选择中明确提出一种选择

问题分解，按照决策树的形式

每一机会点到分支概率是特定的，观察，适当的关系

每一个结局都有一个一贯的尺度来标明其效用

决策模型两个基本规则

所谓的策略是对决策树每个决策点处所采取行动的详细说明

决策树的每个变量都应该检查

治疗阈值的概念

治和不治有一个比例，如果他们两个相等，说明治和不治都差不多，那么，它的价值就不大

致远比不治强，那么这个治疗率就比较低，好处远远大于坏处

治还不如不治，那么就不需要治，这种情况代表阈值比较高

临床处理病人遇到以下几种情况

1 不必检查，也不必治疗，暂时观察

2 先做检查，根据结果酌情处理

3 不用检查，直接给予治疗

4 做了各方面检查，仍然难以确认

以上四种情况决定，是否进一步检查，依靠的是医生的经验

所谓的阈值分析法，也就是定量分析方法，可以判断治疗是否会更加的全面和准确

该方法的前提是只考虑一种疾病

这种分析方法的原理是什么

这里给了一套数据，还有一些检查的公示，到底有什么价值？现在先不管他在301页

临床治疗需要遵循的原则

1  整体原则

整体观念和全局思想的指导下，通盘考虑全面衡量，防止头痛医头脚痛医脚的形而上学的治疗方法，强调整体是必要的，但局部有可能也是关键当务之急，因此，形成对立统一，当局则局，应整则整

2  针对性原则 

针对性原则，也就是区别对待，针对性主要包括两方面，一个是对因，一个是对症，所以首先要做到对因治疗，是所有治疗的首选，也是人类向往的目的

在一定条件下，对症治疗，针对临床症状采取治疗措施，先对症和支持治疗，对病人更为有利。

某些自限性疾病，甚至无需要治疗，治疗应贯彻少而精的原则，无针对性的滥用治疗措施并不是对病人负责的表现。

一定的原因造成疾病，会出现相应的症状体征，会造成病人的痛苦，有可能威胁生命，针对症状采取治疗措施，缓解病情，减轻痛苦，控制疾病的发展和恶化，为治疗赢得时间。

对症对因都是必要的，对因可以得到根治，无疑是最理想的，但是，医学水平和认识能力的限制，很多病因并不清楚，因此谈不上对因治疗，有些病因虽然很清楚，但是没有有效的药物治疗，所以对症也显得非常有必要

3 主次原则

对于疾病有很多的矛盾，有主要矛盾，次要矛盾，抓主要将次要，但在特定的条件下，主要矛盾也可能会变成次要矛盾，次要矛盾，也可能会反客为主

避免主观的随意性，不能凭主观的想象和经验来判定主要的矛盾

要分清主次矛盾，对于垂危的病人抢救就是主要矛盾，对于呼吸道堵塞的，那么开通呼吸道就是主要矛盾

注意矛盾的转换，早期出血可能是矛盾，后期止血变成矛盾，早期手术存活下来是矛盾，后期，可能对疤痕的影响就是矛盾

比如一些医源性损伤，比如，做，刨宫产，把痔疮顺便给做了，一定要有建议权，但是一定要告知，没有告知是不行的

这里提了一个例子，关于阿托品治疗有机磷中毒的过程

阿托品治疗有机磷中毒的机理是什么

中毒可以分成，轻中重三度分别表现的是什么

根据程度不同，推荐的剂量有什么标准

但是，每个人表现不一样，阿托品也可以引起中毒，如何识别阿托品中毒有什么表现

阿托品化和阿托品中毒如何区分

临床资料一般是资料不充分下做出的有假说的性质，诊断时，医生可能只了解了疾病的横断面，必须要带着动态的持续进行的思路去观察疾病，疾病的治疗是对疾病认识过程的继续反复的审查和评价，切忌主观主义固步自封，要善于否定自己的错误，求得正确的诊断和治疗方案，要从自己和别人的错误中吸取教训，医生的任务是要每一位每一个病人制定可行的最佳方案，不仅要考虑近期疗效，还要考虑考虑远期的影响，考虑医学问题，还要考虑社会效益问题

要了解，医学知识，心理学社会学伦理学等人文科学知识，需要有丰富的临床经验，社会经验和更高的思维能力

如何对待治疗的副作用

绝大多数外加的治疗干扰，都会给人体内环境带来不同程度的干扰，疗效和副作用是难以分开的

远期的副作用往往比较严重，容易被忽视

如何达到最好的疗效，而设法减轻和消除其副作用及后遗症，是治疗中临床思维的重要内容

历史上已经有一些治疗措施的滥用造成的医源性疾病，比如耳毒性药物造成的神经性耳聋，滥用抗生素和皮质激素造成的损害

所以要了解治疗措施的适用范围，又要熟知副作用和防治方法，同时客服滥用治疗措施的偏向，才能保证病人的安全

有时需要两害比较全取其轻，思维法需要探索

结合病人的情况，巧妙地审时度势，趋利避害，是一种艺术

运用之妙，存乎一心

实施治疗方案的时候，调动病人的主观能动性，治疗康复过程得到病人最大限度的配合，善于使治疗方案成为双方共同努力的目标，充分体谅病人，根据患者家属的实际情况，采取适当的方法，才能对医生产生充分的信赖，建立良好的医患关系，有利于疾病的痊愈

缺乏经验的医生往往认为疾病的预后完全取决于自己的诊治，忽略争取病人的配合，甚至对病人的疑虑表现不耐烦，使病人处于盲目被动的地位，产生悲观烦躁的情绪，给预后造成严重的不利影响

治疗措施要充分考虑全面，由一元化到多元化治疗

比如，

急性有机磷中毒

急救止血

治疗疾病的过程就是分析疾病过程的矛盾和解决矛盾的全过程，注意基本的原则

张媛与疾病的发展和特点，把握，矛盾的特殊和转换，把握疾病的全过程，若抢救中不分清主次，无助于疾病的主要矛盾变化，盲目投药，后果可想而知

防止主观主义和经验主义

努力改进，方法，探索新的有效方法是临床医生的责任，也是临床思维

不墨守成规，满足现状，注意病人对治疗的反应，认真总结，细心研究，敢于善于创新，推动临床治疗工作向前发展

循证医学ebm Evidence, based, medicine

传统的医学模式，根据专家的经验和理论推理，又称为经验医学的模式，曾经发挥重要的作用，但是，大多出自于个人的经验总结和回顾分析，没有严谨的科学设计和统计分析手段，存在着较大的误差

上世纪90年代，加拿大著名流行病学者提出循证医学

循证医学的定义是慎重准确明智的应用当前所能获得的最佳研究证据，结合临床医生的个人专业技能，考虑病人的价值和愿望，将三者完美的结合，制定出的治疗方案，使临床医学从经验医学开始走向了，循证医学的转变

其优势在于强调证据尊重，指标的特性，真正有效治疗措施和废除无效甚至有害的疗法，发挥了不可替代的作用

临床医生在分析病情和选择治疗手段时，首先考虑是否得到了可靠证据的支持，而最佳证据的来源在于大规模的随机临床对照研究，也就是rct

Randomized controlled trial

这种实验费时费力，费钱，实施困难，短时间内不容易得到满意的结果，就需要新的统计方法，meta分析

这种分析方法就是分汇总多个具有相同研究目的，且各自独立研究的结果，进行总体效应评价的一种分析手段，是一种对现有rct资料进行有效利用的分析手段

循证医学的三要素

临床医师的专业技能和经验，临床研究的证据，病人的参与

其过程在于，

提出问题，

搜寻证据，

明辨是非，

恰当运用，

验证结果

以上的这些结果，实际上在柯批判性思维里面已经提到了，我们不要盲目的相信其他的证据，这些证据之余他也有他的问题存在，所以它是一个综合体尤其不要相信专家的某一个意见

治疗决策时要考虑的问题

对病人是否利大于害

考虑病人的价值观，即对疗效的期望

食管静脉曲张由肝硬化导致

分流手术与无特殊治疗，的比较是不理想的慢性和复发性脑病明显增加

硬化剂治疗和无特殊治疗之间的比较是没有结果的

静脉曲张套扎术与无特殊治疗的比较是好的

贝塔受体阻滞剂治疗，与无特殊治疗比较是好的

对于文章的真实性和可靠性也要重新进行评价，因为大量的论文可能是虚假的东西

所以总结出，防止出血的发生，采用贝塔受体阻滞剂，同时采用静脉曲张套扎技术，分流手术硬化剂的治疗，告知患者

临床决策分析的几种方法

决策矩阵，

贝叶斯定律，

临界概率，

接收器操作特征曲线

循证医学证据分级说明

重点使用了急性心肌梗死治疗指南中的循证证据

急性心梗之前的治疗

识别有急性心梗危险的病人

教育病人早期识别和应对急性心梗

发生急性心梗时

院前胸痛评估和治疗，

院前先容治疗，

院前目的地计划

急诊室最初的诊断和治疗

急诊室的最佳分拣方法，

对病人的最初评估，包含定时，体检心电图实验室检查，心肌损伤的生物学标志物成像学检查

治疗

氧疗，硝酸甘油镇痛剂，阿司匹林北大受体阻滞剂，再灌注

在灌注方法的选择

纤溶治疗的适应症

禁忌症和注意事项

住院治疗

住院地点，早期，一般措施，饮食，病人教育，阵痛或者抗焦虑药物

住院早期的风险分层

药物治疗的评估飞到受体阻滞剂硝酸甘油

以上就是比较复杂的急性心梗的治疗的循证医学证据在这里姑且把它作为一个案例

iCD治疗适应征的循证证据

原发性高血压病的治疗高脂血症的治疗步骤，心肺脑复苏脑卒中的处理

缺血性脑卒中的治疗措施

循证医学和临床问题决策，举例

透析可解决患者哪些问题？

颈动脉狭窄的治疗，

糖尿病的药物治疗

糖尿病药物治疗的目的，

医学的证据，

糖尿病人的医嘱，

经典的口服糖尿药的分类，

联合用药的原则

口服降糖药物的四个条件，

理想口服降糖药的特点，

磺脲类口服降糖药的评价

以上关于降血糖和降高血压急性脑卒中的治疗给予强大的篇幅进行学习和分流

临床上有些疾病的诊治，依据循证医学已经，有了成模型式的思维方法，也就是临床路径简明实用

哪些心脏病人可以用抗凝预防中风

急性中风的基本处理措施

慢性心衰发展的各个阶段，治疗路径

哮喘的治疗路径

临床用药的思维方法

临床用药的思维程序，

是否需要用药依据，循证医学决策，

选用何种药物，明确用药的目的，科学安全和经济适用性，

注意药物的相互作用，合理配伍，严密监测，

注意给药的时机方式剂量和疗程不同，生理期不同，机体状况不同，个体用药不同

遵循的原则

循证医学  安全个体 科学配伍  药效经济学

loeb法则

如果你所做的见效继续做下去

所做的无效停止做，

不知该怎么做，什么也别做，

注意药物的相互作用

药物相互作用指的是一种药物改变了，同时服用的另一种药物的药理反应

分类

药物代谢的相互作用，

药效的相互作用，

药物在体外的相互作用

可以表现为

作用加强，作用减弱

严重的药物相互作用，临床可以表现

心脏意外，高血压危象，低血压，甚至休克，呼吸麻痹，惊厥，除雪，低血糖昏迷，肝肾，骨髓等实质性的器官损害

相互作用的结果

可以是单向的作用，也可以双向的作用

相加 1+1等于2

协同 1+1大于2

拮抗 一加一小于一

药物的实际案例

红霉素加阿司匹林，单独效果不显著，联合容易导致耳鸣和听觉减弱

氯丙嗪和肾上腺素，氯丙嗪可以改变肾上腺素的升压作用，导致降压的效果

双翼柄比安佳贝塔受体阻滞剂，可以药效增强

药物代谢动力学的相互作用

影响药物的吸收

影响药物的分布

药物改变组织分布量

影响药物的代谢

影响药物的排泄

药效学的相互作用

影响药物对靶点的作用

药物载体外的相互作用

一些常见配伍的例子

常用药物的相互作用，举例子

阿司匹林

氯比格雷

中西药合用的例子

用药的技巧

按照从强到弱的顺序

静脉注射吸入肌肉注射皮下注射口服经肛门贴皮

不同途径，即使要量相等，但药效不尽相等

时机和疗程

用药方式和计量调解

药物不良反应的定义

在接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应，排除了有意外的过量用药和用药不当所致的不良反应

不良反应分为两种，一种和剂量有关，一种和剂量无关

和计量有关的，包括，副作用毒性作用过度作用，继发反应，首剂反应撤药综合征等等

剂量不相关的反应式和正常药理作用无关，比较难预测，但发生率低，而死亡率高比如，药物变态反应和特异质反应

有时掩盖不良反应，并不能真正的，药物作用，而是使用某种药物，出现不良反应时，同时掩盖了其他的不良反应症状，这并不能改变身体内的不良反应的程度

掩盖不良反应，可以加重不良反应的危害性

判断反应是否与药物有关

不良反应是在服药后还是在服药同时发生

是否符合该种药物的不良反应类型

停药之后是否有所改善

再次使用时是否重复出现和得到再次治疗

反应能否用已知疾病的特征和其他治疗解释

历史上有名的反应停事件，发生在德国，1959到1960年

常见的药物不良反应

药物的副作用，

过敏反应，

二重感染，

毒性作用，

致畸致癌作用，

药物依赖性

同一剂量的药物，在不同病人身上，产生不同的差别，这就叫个体差异

医源性疾病的思考

诊断性医源性疾病

穿刺术，内窥镜，检查x线造影给患者造成的损伤

有些事不能避免，比如手术有疤痕，有创伤，吃药就有副作用

矛盾的两种性事物是一分为二的，和家属共同协商治疗方案，达成共识，避免误解和纠纷

如何预防诊断性医源性疾病

丰富临床医学知识

熟练掌握临床诊断基本技术

正确应用诊断仪器及检测结果

正确的思维方法，克服违心片面经验主义

治疗型医源性疾病

药源性疾病分为四种类型，分别与计量，过敏，治疗后的激发反应和药物的相互作用有关

常见的药物性疾病

药源性中风，药物性肝病，药物性肺病，药物性肾病药物性溃疡病药源性血液病，药源性精神病药源性腹泻，药源性骨病，药源性发热

非药物源性疾病

医源性心理疾病，包括对环境，医务工作者的语言行为影响，使患者产生负性心理反应引起的心理障碍，亦称为医源性心理反应综合征

可以表现为医疗恐惧，负性心理交叉感染，医源性精神创伤

医源性经血传播疾病

常见的输血反应包括四种，

输血导致疾病的原因

输血失误  定型  供血

输血反应  四种

消毒不严 死亡率高达60%

传播疾病

血存过久

空气栓塞

发热反应

过敏反应

溶血反应

血小板减少性紫癜

常见手术性医源性疾病的原因

手术并发症，业务水平低，误诊和误治，未经严格消毒，术前准备不足，术后管理失当

常见的手术并发症

出血，伤害神经，损伤脏器，突然死亡，合并感染，脏器粘连梗塞，梗阻，瘘管形成，导致狭窄，异物治病

感染性医源性疾病

一般指，院内感染，但不应局限于医院，包括，各个方面，比如医院诊所，防疫站疗养院家庭病床制药厂输血站

感染的原因

消毒灭菌不远，

隔离控制放松，

污物处理不当，

严重滥用抗生素

感染的来源包括交叉感染，环境感染，内源性感染

污染的途径，包括空气，手，医疗器械和药品

抗生素的临床应用

抗生素的使用一般原则

给药方式的选择

联合用药

疗程

社区中抗生素的使用

门诊患者抗生素治疗

抗生素的知识

抗生素的过敏反应

把握各类抗生素的特点

抗菌药物的分类

头孢菌素类

北塔内酰胺类

喹诺酮类

氨基糖甙类

大环内酯类

多肽类

抗真菌的药物

经验疗法

社区获得性肺炎

院内感染性肺炎

常见泌尿系感染的抗生素，选用

特殊情况下的抗生素使用

肾功能减退时，抗菌药物的使用

肝功能减退时，抗菌药物的使用

抗菌药物在老年人中的应用

抗菌药物在新生儿中的应用

在孕妇中的运用

在哺乳妇女的应用

在免疫缺陷者中的应用

联合用药和预防使用

结语

热爱本职工作

牢固的医学基础知识

不断的总结经验教训

明确患者就医目的

对多种疾病患者临床表现不典型病强，复杂时，严密观察动态的收集病情资料，针对主要问题，学会临床决策和分析，明确诊断，科学制定临床路径，根据循证医学对症下药

注意药物相互作用，不要忽视中西药物之间的相互作用，加强监测，科学用药

避免不必要的医源性疾病，减少患者痛苦

充分认识自己的不足

注重临床思维能力的培训，简洁准确掌握疾病的主要矛盾，科学选择治疗方法，病症分析，各种问题

减少，避免医源性疾病，不要过度治疗。