通脉四逆汤方
甘草二两(炙) 附子大者一枚(生用,去皮,破八片) 干姜三两 人参二两
右四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。其脉即出者,愈。面色赤者,加葱九茎;腹中痛者,去葱,加芍药二两;呕者,加生姜二两;咽痛者,去芍药,加桔梗一两;利止脉不出者,去桔梗,加人参二两。
通脉四逆汤的药物组合,以今天的临床来讲,就是用来救心脏衰竭的方子。,有时候通脉四逆证的人,他就是没有下利啊;那你就得找别的辨证点,一定要很小心地去认出来:这个人本质上到底是寒还是热,这是一个比较麻烦的
或者是利止脉不出,就是他拉肚子已经停了,那照理说这个人已经不拉了,没有继续虚下去了,是不是他的脉象要稍微有力一点,要回来一点?结果又没有回来,那这种种情况用通脉四逆汤
那通脉四逆汤在临床上头,我们将来教到厥阴病的时候,还有一个辨证点,厥阴病也有通脉四逆汤,那厥阴病的通脉四逆汤的辨证点是这个人“出大汗”了。阴证亡阳的脉络之下,如果这个人是全身大汗狂冒的,你也要考虑一下这个人是不是要脱阳了,可能要用通脉四逆汤了。
有些时候,比如说前面讲过一些什么“温下法”:大黄附子细辛汤啊、走马汤啊,那是专对“大便不通”在讲的。可是如果一个人的体质是寒到极点的时候,我们说“肾主二便”,如果这个人体质寒到极点,乃至于他大小便都不通的时候,那是用通脉四逆汤。
四逆散方(宋本)
甘草炙 枳实破,水渍炙干 柴胡 芍药
右四味各十分,擣筛,白饮和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕内汤中,煮取一升半,分温再服。
四逆散方(桂本)
甘草二两,炙 附子大者一枚 干姜一两半 人参二两
右四味,捣筛,白饮和服方寸匙。
咳者,去人参,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三两,取三升,去滓,以散三方寸匙纳汤中,煮取一升半,分温再服。
有人是可以用四逆散的手脚冰冷,比如说气到昏倒、气到手脚冰冷,这种时候的手脚冰冷就是肝气郁结的,所以用宋本四逆散是对的,桂林本的四逆散的话,我想它就好像是一种成药药粉,它的主证并没有限定得很严格的,它的主证“少阴病手脚冰冷”,这样就用了。当你手脚开始冰冷的时候,这四味药就可以磨成粉待命了。那如果这个人有咳嗽的话呢,那就不要用人参了,因为人参会束住肺,然后用五味子跟干姜,来镇咳化痰,把痰给弄干。如果是心悸的话,那就加一些桂枝来补充心阳。当然这个“五分”也是一个很暧昧的单位,因为四分是一两嘛,五分就是一点二五两,这个单位感觉很怪。然后呢,加了五味子、干姜的,它写说“并主下利”,干姜更多了是可以治下利。小便不利的话,就加茯苓帮助气化
猪苓汤方
猪苓一两(去皮) 茯苓一两(去皮) 阿胶一两 泽泻一两 滑石一两
右五味,以水四升,先煮四物,取二升,去滓,纳胶烊尽,温服七合,日三服。
少阴病猪苓汤的证,其实跟《黄帝内经》讲的三焦水道,切得倒是蛮齐的。比如说它的症状,在上焦是咳嗽,好像是肺里头有积水;在中焦是呕吐,好像胃里头有积水。就是肺跟胃的水都太多了,自体吸收不掉。但是相对来讲,下焦是下利的,所以前面两个地方是又热,可是又没有能力吸水;到下面是下利,并且通常会有小便不利,只是这边不讲。他如果是下利的时候,也就可以代表这个人身体不太会吸水了。所以肠子不吸水、胃部不吸水、胸腔也不会吸水,这样子上中下三焦水道的问题,在这边倒是可以看到。可是虽然下利加呕、咳、渴,这些都可以标示猪苓汤的需要的地方,重要的是必须要确定这个人有热在那边,需要用到猪苓汤的那些滋阴跟分消湿热的药的这些使用的需求才行。不然的话,少阴病其实凉药能不要用就不要用。所以,它告诉你一个张仲景推荐的主证,就是“心烦”以及“不得眠”,就这个病人很烦躁、又不爱睡觉。张仲景提的这一句,不晓得为什么,后代的医家用猪苓汤,从来都不把失眠当做主症来看的。其实一本《伤寒论》里头,以失眠做主症的方子没几个;所以,有就要珍惜了啊。一个人的水道不通,变成上焦燥热,让其他地方水太多,会不会形成失眠?这个会。这个是会很严重地造成交感神经的焦虑的,这种情况是会影响神经系统,让人失眠的,猪苓汤有阿胶,你也可以说它是比较补血的。那你说尿路感染的患者,也有可能挂到猪苓汤证。