22丨医源性损害：制度才能让它最小化
1、正确建立对医源性损害的认知
今天咱们讲讲医源性损害。
提到医源性损害，你会不会认为只要是在医院给我带来的损害，都算医源性损害呢？
我先举两个例子。
2016年，美国印第安那州有一个生殖科医生，他用自己的精子给不孕的女性做人工授精，结果50名女患者生了孩子。这是医源性损害吗？
再比如，开胸大手术都要打开胸腔，甚至去掉肋骨、劈开胸骨，这些都是伤害。那么，这些是医源性损害吗？
我认为，第一例是犯罪，第二例是治疗的代价。这些都不是医源性损害。
那么医源性损害是不是就是误诊、误治呢？
是，但不全是。
误诊、误治只占医源性损害的很小比例。
其实，每个医生治病的同时都在考虑这个治疗的利益和代价。降低医源性损害也是医生的日常工作之一。
所以，如果咱们每个人都能建立对医源性损害的认知。能正确区分并且共同参与，就能减少医源性损害的发生。
2、梁启超“被切错的肾”
这节课，从中国近代史上一个著名的“公案”说起。
梁启超“被切错的肾”
1924年，梁启超尿血。他工作太忙了，一直拖到1926年才到北京协和医院看病。
当时的协和医院是美国洛克菲勒基金会在华投资，按照约翰·霍普金斯模式建立的医院。无论在当时还是今天，北京协和医院都是医院中的翘楚。
梁启超来看病，医生立刻给他做了当时最先进的X光检查。检查果然发现了问题。
在梁启超的肾上有一个直径2-3厘米的肿块，不过膀胱和尿道都没事。
尿血加上肾上的肿块，那考虑什么呢？肾癌。
1926年3月16日，梁启超上了手术台，做了肾切除手术。主刀医生是当时外科“一把刀”，院长刘瑞恒博士。
手术非常顺利。
但是，切下来的肾做病理却发现，这个肿块是良性的，它不是癌。
是良性切了也不要紧，只要尿血好了也行。但是做完手术后，梁启超还是尿血。
直到今天，网络上仍然有对这个病例的争论。
有人说，协和医院割错了肾，把好肾切了，留下了坏肾。这是医疗事故，是医生玩忽职守，草菅人命。
那么真相到底是什么呢？
我认为，对于这个病例调查最客观的人，是三联书店原总编辑李昕。
他查阅了大量的历史文献和资料，包括协和医院公布的病例，梁启超本人写的《我的病与协和医院》的声明，还有梁启超的弟弟、儿子的文章，他还专门咨询了泌尿外科的专家。
结论是：协和医院并没有切错肾。
当时X光发现右肾问题，手术切除的也是右肾，压根儿就不存在切错了一说。只是这个肿瘤是良性的，不是尿血的原因。所以，客观上仍然给梁启超造成了损害。
但是无论真相如何，已经不重要了。
重要的是，它让我们知道无论多牛的人、多牛的医院，治病就有可能带来损害。
这就是咱们今天要讲的医源性损害。
它的定义是：由于医疗人员的言谈、操作行为不慎以及医疗相关操作的副作用，而造成患者生理或心理上的损伤。
3、第一类医源性损害：医疗事故
医源性损害这个词是外来词，直接的意思来自于医疗一方的损害。这就导致了很多人望文生义，把各种事情混在一起。
接下来，我分析一下这个定义。
首先在这个定义里，医源性损害的原因只说了医疗人员，这不全面。
有个英剧叫《报社》（Press），其中有个情节，揭露了英国一家医院在短期内死亡率突然上升的事。
经过调查发现，原来是医院为了节省预算，雇用了廉价的清洁公司。清洁人员消毒不到位引起病人感染和死亡率上升。
你看，只要是在医院，不论是不是医疗人员，凡是和医疗过程有关的人，包括清洁人员，甚至电梯司机、护工、陪护，都有可能给病人带来损害。
其次，这个定义太笼统，没有区分开医源性损害的常见原因。这样也就无助于避免医源性损害，还会引起大家对医疗的误解。
还回到梁启超案。
首先，我们假设医生确实疏忽，把好肾给切了。那这是医疗事故。
医疗事故是第一类医源性损害，最容易出现在手术或者操作环节。它又分为技术事故和责任事故。
技术事故是医务人员的技术水平不高，诊疗经验不足，并没有主观故意违反操作规程。
责任事故，就是医生个人的责任心问题了。
比如切错了肾，比如把纱布留在病人肚子里，再比如没有遵守操作制度引起的传染病等。
如果是医疗事故，病人就有获得赔偿的权利，严重的医疗责任事故，还会追究当事医生的刑事责任。
那怎么避免医疗事故和差错呢？
在今天的医疗事故中，大多数情况下，是因为技术上的缺陷而导致的问题。
不论是个人技术问题还是责任心问题，个人出问题，一定能找到系统原因和漏洞。
所以，用流程和制度可以很大程度上避免个人差错，降低风险。
比如，在以前医生开药用手写。先别说医生的天书普通人看不懂，就连抓药的人也容易看错。万一小数点看错1位，就等于剂量错了10倍。
现在开药必须用HIS系统（Hospital Information System），电脑会自动审核。
如果人为开错了药，就根本通不过系统，也就发不出来药，就是闭着眼也开不错。这也是用制度避免个人错误。
再比如，以前配药都是护士在病房操作。在忙乱的情况下由于个人疏忽可能配错药，或者无菌操作不严格造成液体污染，给病人带来伤害。
今天，很多大医院开展了PIVAS（Pharmacy Intravenous Admixture Services），也叫静脉用药配置中心。
静脉用药配置中心
对于一些特殊药物比如抗生素、营养液、化疗药等等，按照规范的流程，集中管理集中配置，专门的人干专门的事。这也是用制度和流程，降低事故和差错的典范之作。
讲到这里，咱们也就了解了第一类医源性损害——医疗事故。通过制度、流程，这一类损害可以大大降低。
但是，第二类医源性损害就更难避免了。
4、第二类医源性损害：医疗局限性的代价
其实，梁启超案即便在今天，有尿血、肾上有肿瘤，今天的医生仍然可能把这个良性的瘤子当成癌症。
为什么？
我专门咨询了泌尿外科的同事。
首先，肾上的良性肿瘤本来就少。其次，不做手术，单凭影像学资料很难区分。
有些情况能判断是良性，比如血管瘤、肾脏血管平滑肌脂肪瘤等。但是，多数肾脏的良性肿瘤和癌症很难通过影像区分。在今天，这个手术恐怕还是在所难免。
所以，这个病例不是事故。但是不可否认，它仍然是医源性损害。
因为这个手术给病人造成了伤害，它属于医疗局限性的代价。这是第二类医源性损害。
你一定记得2005年春晚，那个震撼了数亿观众的舞蹈：千手观音。
除了舞姿优美，震撼观众的另一个原因是，这21个舞蹈演员全部都是聋哑人。
我想说的是，这21个演员里，有18个是因为药物导致的耳聋。这也是医源性损害。
她们小时候因为发烧，医生给她们使用链霉素、庆大霉素这一类被称为氨基糖甙类的药物，因为药物副作用导致耳聋。
今天这些药已经很少用了，但在20-30年以前，这些都是常用的抗生素。
为什么把副作用这么大的药用在病人身上呢？
首先，在当时这些药很常用，效果也好，可以治病，可以救命。而且，当时的医生也不知道这些药有这么大的副作用。
当然最关键的，是今天才知道了这种“一针致聋”的原因。
原来，这些孩子都携带一种基因的突变。这类人群用氨基糖甙类抗生素就容易耳聋，这是小概率事件。
客观地说，这显然是由于医疗局限性造成的。
每个时代的医疗都有着认知局限，这种认知局限就会给病人带来损害。它发生的比例远远大于医疗事故，要通过整体认知水平的提高来降低。
比如在19世纪，人们根本不知道有细菌的存在，也就没有“消毒”的概念。
当时欧洲最大的医院——维也纳总医院，产妇死亡率高达10%以上。
后来，一位医生经过调查发现，医务人员的手导致了交叉感染。只要做到用含氯的消毒液洗手，死亡率就减少到没有洗手之前的1/6左右。
这是通过医学整体认知水平提高，降低医源性损害的典型案例。
再比如，千手观音病例的主要问题，不仅是由于药物的不良反应，而且更重要的是这些受到伤害的病人携带了某种基因突变。
整体认知的提高以及精准医疗的发展，让医学可以做到在用药之前，对一些易感人群进行基因筛查。如果携带这种基因突变，就避免使用这一类药物。
这也是通过整体认知水平的提高，降低医源性损害的例子。
还有梁启超案。在1926年，医学很难鉴别良性恶性，到今天依然难鉴别。
但是在未来，我相信医学一定可以找到更好的方法，不用手术就可以更准确地判断瘤子是良性或者恶性。
那个时候再回头看今天，同样是通过提高整体认知降低损害的典范。
治疗是一把双刃剑，医生在努力，如果你也了解这种损害的特点，那咱们可以一起努力。
今日得到：
1、如果咱们每个人都能建立对医源性损害的认知。能正确区分并且共同参与，就能减少医源性损害的发生。误诊、误治只占医源性损害的很小比例。每个医生治病的同时都在考虑这个治疗的利益和代价。降低医源性损害也是医生的日常工作之一。
2、医源性损害定义是：由于医疗人员的言谈、操作行为不慎以及医疗相关操作的副作用，而造成患者生理或心理上的损伤。
3、第一类医源性损害：医疗事故。医疗事故是第一类医源性损害，最容易出现在手术或者操作环节。它又分为技术事故和责任事故。
技术事故是医务人员的技术水平不高，诊疗经验不足，并没有主观故意违反操作规程。
责任事故，就是医生个人的责任心问题了。
4、只要是在医院，不论是不是医疗人员，凡是和医疗过程有关的人，包括清洁人员，甚至电梯司机、护工、陪护，都有可能给病人带来损害。
5、第一类医源性损害——医疗事故。通过制度、流程，这一类损害可以大大降低。
6、第二类医源性损害：医疗局限性的代价
整体认知的提高以及精准医疗的发展，让医学可以做到在用药之前，对一些易感人群进行基因筛查。如果携带这种基因突变，就避免使用这一类药物。
7、由于医疗局限性造成的。每个时代的医疗都有着认知局限，这种认知局限就会给病人带来损害。它发生的比例远远大于医疗事故，要通过整体认知水平的提高来降低。
8、最大的伤害，是否认伤害的存在。
9、重点：. 医源性损害分为两种：医疗事故和医疗局限性的代价。. 通过制度可以减少事故的发生。 更多的医源性损害是医疗局限性的代价，要通过整体认知水平提高来降低。
