医药经济报
贺昊
中国的改革说简单点就是价格改革，找寻有中国特色的定价模式。医改也不例外。无论是始于上世纪80年代中期的医疗市场化改革，还是2009年开始的公益性医改，绕来绕去就是价格问题。价格高了，购买方吃亏，压抑了需求；价格低了，供给方吃亏，浪费了资源。就医疗领域来说，“看病贵”显然是医疗价格问题，“看病难”似乎是医疗资源配置问题，但归因后还是价格问题，医疗资源的价格问题。“以药补医”，凸显的就是药品价格问题，以及似乎更深层次的医疗服务本身的价格问题。
现在，药品定价模式还未弄清楚，药品生产、流通、消费各环节都还问题重重时，医疗服务的重新定价却又已箭在弦上。药品定价再怎么混乱还有生产成本可作参考，“无为有处有还无”的医疗服务该如何定价呢?
他山之石，可以攻玉。借鉴一下其他服务行业的服务定价模式，也许有用。
模式一：小费(红包)
这怕是服务业中最为流行的一种单纯为服务进行定价的方式。
前段时间，在医疗科技最为发达的美国，有一位富翁派出了一封10万美金的小费给为他提供看护护理服务的护士小姐，不过被这位护士婉言谢绝。谢绝归谢绝，小费这种给服务定价的方式在很多服务场合是适用的。毕竟服务与产品的最大区别，就是它是在与顾客的互动中完成的。因此，服务质量的好坏，服务人员水平的高低，有时也与顾客的参与程度、态度有关。这怕是服务不容易定价的关键。所以，在服务完成后，由顾客根据个人感受对服务进行再次评价和赋值，有其存在的合理性(国内由于是服务前给小费或红包，应该属于“租金”范畴)。不过，在国外，给医务人员小费或红包并不多见，为什么呢？一个关键的原因是因为医疗服务本身的技术性，尤其是关乎生命本身的人文伦理，医务人员本人的道德追求会抗拒这种服务定价方式。当然，先就医后付费在国外却是非常正常的。
模式二： 责任(风险)报酬
由于医务人员与患者之间存在“信息不对称”，以及服务过程中的委托代理关系，从患者的角度，给医疗服务的定价或给医务人员的激励要能克服因“信息不对称”而出现的道德风险。在投资领域内比较常见的“有限合伙制”可作为参考。这种模式其实就是委托代理投资关系中，通过责任承担的不同区隔，有效地解决了“信息不对称”所产生的道德风险与委托代理关系中激励不相容问题。GP(普通合伙人)以个人的专业能力获得LP的信任受托处理LP所拥有的资产，并获得资产溢价中的相对多数份额，同时，要对投资过程所产生的后果承担无限责任，而LP仅承担有限责任。从这一模式来看，医疗服务过程中的委托代理关系，医生显然要对医疗后果承担更大的责任。也就是说，医生获得高薪的真正理由，小部分是医生本人的能力，更大部分应是来源于医生对医疗风险的承担。可以说，这点在目前国内的医疗服务定价中，是被忽略的。从各方就医疗服务价格不公平的言论中，谈论更多的还是医生成长过程所付出的艰苦，还是侧重学历职称所对应的价格。这种偏差必须要警惕，必须强调学历职称只是医疗服务能力的一种比较初级的测度标准，对患者疾病的治愈情况才是能力的相对更为完整的反映。同时，对医疗服务价格的关注，应该更加重视医疗风险的规避，医疗服务价格中，必须把医疗责任保险考虑进去，医疗责任险有必要变身为医疗责任强制险。
模式三：工作量定额
医疗责任险毕竟是被动应对医疗风险，属于迫不得已而为之。风险管理还是要主动去降低风险发生的可能。经常与医疗行业进行类比的设计行业，为了降低设计上出现的技术风险，以及未来施工上出现的风险，进行了有针对性的标准化规范化工作。首先是确立了各种设计必须遵守的强制性规范，所谓“强规”。其次是标准化了设计语言，包括线条、图形、字体，以及对整个交付成果——图纸文件的内容、格式、签字人的责任等也都进行了规范。总之，原本是一项智力与技术的无形服务，因为标准化而变得有形，而成为一种技术产品。基于标准化，设计人员的薪酬可以折算成工时，也就是按工作量定额予以核定。而设计服务对外报价，也就有了人月费这一方式，亦即在标准化规范化基础上，可以按时间付费。
按时间付费，在国外是非常流行的为技术智力服务进行定价的方式，主要适用于法律、会计等讲究合规的服务上。
上面三种定价方式对医疗服务应该都有借鉴意义。
结语<<<
医疗服务标准化是合理确定医疗服务价格的基础。医疗服务毕竟不是搞艺术，不能完全凭经验为之。当下倡导的“循证医疗”正是医疗服务标准化规范化的基础与要求。当然，医疗服务的标准化因为疾病的复杂性以及关乎人的生命，其难度比上述所及各行业怕是要高很多。但是，国外医疗科技发达的国家在医疗服务标准化的研究与实践上已经做出很杰出的成就，并提供了很好的经验与教训，比如诊断相关组(DRGs)、临床路径(CP)的研究与运用。这应该为国内医疗服务标准化提供了有益的借鉴。标准化后的医疗服务也为核定工作量定额提供了基础。基于工作量定额，再涵盖规避医疗风险所需支付的成本，以及其他费用，应该构成了相对完善的医疗服务产品的成本构成。相关工作，国外的同行也已研究出了成果，比如RBRVS(以资源为基础的相对价值比率表)。
在RBRVS体系中，医生提供医疗服务价格，由此服务所需投入的三种资源：医生的工作量(包含的工作时间、服务所需要的技巧和强度)、医疗项目所需要的成本(包括办公室房租、设备折旧、水、电、人员工资等)、责任或风险成本(可能的医疗纠纷所造成的机会成本)来相对确定。在一所医院中，基于RBRVS，该所医院各类标准化医疗服务之间的比值可以确定下来。延伸一下，在一个地区、城市甚至一个国家，都可以基于RBRVS，确定各类标准化医疗服务之间的比值。按照疾病谱或者各类疾病发病的概率，再结合该区域内医疗的整体支付能力，各类标准化的医疗服务的价格应该可以比较合理且科学地确定下来。
当然，国外的医疗服务大多都是后付款的。因此，如果国内也能采用先就医后付费这种方式，那么，应该容许顾客在支付账单的同时为其所接受的服务进行再评价，此时给医务人员支付小费或红包应该被允许。
