本章节描述了人格结构的不同理论观点，主要是区分是精神异常、神经症性症状和神经症性人格、神经症性和边缘性、精神病性人格结构。对个体核心固有的观念（安全感、自主性和认同感）、焦虑体验的特点（毁灭焦虑，分离焦虑和针对惩罚伤害及失控的具体焦虑）、发育阶段的基本冲突（共生时期、分离个体化时期和俄狄浦斯期）、客体关系（单方、双方或多方）及自体感受（自我崩溃、四处树敌或自责）进行综合评定，才构成较有价值的精神分析诊断。一、前沿1.人格形成过程与性心理发育过程互相重叠，性心理发育过程如若出现问题，就必然会影响人格的形成。即固着或发育受挫。发育受挫越早，对今后的影响越大。2.个体不同的人格特征形成与不同的发育阶段，受个性特定的防御方式影响。人格结构从两个方面描述：一方面观察人格结构有否病态，比如精神病性、边缘性、神经症性、常态等。另一方面人格结构来解释个体的人格特征类型，比如偏执型、抑郁型、分裂型等。3.普遍认同的三阶段划分：①0~1岁半或2岁（口欲期）。②1岁半或2岁至3岁（肛欲期）。③3岁到6岁（俄狄浦斯期）。4.婴儿早期具有的能力很强大，亲子依恋关系比发育阶段对人格形成的影响更为重要。5.个体自我水平的发育与今后个体自我与外界有效区分相关，也与成年个体人格特征相关。二、历史背景：人格异常的诊断具有癔症性、恐怖、强迫、冲动、躁狂和抑郁倾向的人，他们有着不同程度的心理困扰，但未达到精神病理的地步。具有幻觉、妄想和思维逻辑障碍者属精神失常。2.克雷佩林：神经症和精神病的区分（1）当代精神病学之父克雷佩林曾对精神疾患群体进行长期细致观察，辨识出具有共同特性的常见精神症状，并对症状进行相关病因学归因，分为外因性、可治愈的症状和内因性、难治愈的症状。（2）弗洛伊德在前人描述与分类的基础上，提出了更多的推理性假设。他的心里发育阶段理论包含了复杂的外因性解释。（3）神经症患者具有现实检验能力，精神病患者不能。（4）治疗神经症患者时，应尽量弱化其防御机制，使本我能量尽可能的通过建设性途径得以疏泄。对于精神病性患者应增强其防御能力抑制本能冲动，改变现实环境压力，从而缓解症状进而提高患者的现实检验能力，将本我冲动压抑回潜意识。2.自我心理学：神经症性症状、神经症人格、精神病（1）判断患者是神经症性症状还是神经质人格治疗师需要在访谈时获取如下信息：①有否前驱刺激因素，或是对刺激事件的记忆？②焦虑症状是急剧变幻还是每况愈下？③来访者是独自来诊还是他人伴诊？④症状属于自我不协调，还是自我协调？⑤来访者能否部分觉察自己的问题？能否建立治疗同盟，有否将治疗师视作宿敌或救星？通过上述信息，前半段推断神经症症状的依据，后半段则是推断神经症的人格依据。（2）首先治疗神经症性人格患者时，来访者的诉求和治疗师的努力不一定能促成良好的治疗结果，引导来访者处理今后类似问题的努力也不一定被来访者认可。（3）其次，面对典型神经症性人格的来访者，不能急于与之建立工作联盟，而应先着手营造适合建立联盟的氛围。（3）第三面对神经症性人格的来访者与神经症性症状来访者不同，治疗过程相对平淡，很少出乎意料或急剧变化。3.客体关系：边缘型病症的界定（1）20世纪中期人格理论家们认为在神经症与精神病之间存在一个中间地带。（2）“边缘”其特征包括：缺乏认同的整合，在未完全丧失现实检验能力的前提下，过度应用原始防御机制。（3）精神病、边缘型及神经症患者之间的差异：精神病状态的患者是否固着在分离--个体化之前的阶段，他们无法分辨内在主观与外在客观之间的差别，边缘状态的患者则固着于二难冲突之中，要么希望混迹人群但又不甘人微言轻，要么隔绝他人但又感形单影只；神经症患者虽然完成了分离和个体化，但会陷入区趋--避冲突之中，这种典型的冲突其实来源于俄狄浦斯期的人际经历。（4）边缘状态形成的原因：先天和神经素质、发育过程中所遭遇的挫折、亲子关系不良、家庭功能失调、依恋、创伤（尤其是乱伦）。三、神经症性—边缘型—精神病的连续谱系1.神经症性人格结构（1）神经症性人格应是指那些有情绪困扰，但人能高度保持良好功能的人群。（2）个体是否应用原始防御，不能作为判别神经症型人格的标准，但若个体整体缺乏成熟的防御机制，则倾向于不诊断神经症型人格。（3）神经症性来访者的问题大多是自我不协调的，来访者通常言辞清晰、表达适切。（4）神经症性来访者建立了基本的信任感和自主感，认同和独立性方面也发展顺利。寻求帮助，并非因为安全感或自主性受到困惑，而多半是陷入冲突：欲达目的确每每受阻，而自己便是罪魁祸首。弗洛伊德认为此类治疗的目标是：解除他们对爱和创造的抑制，部分神经症性来访者还需积极提升独处与休闲的能力。2.精神病性人格结构（1）具有明显精神病状态的来访者：他们出现幻觉、妄想及牵连观念，思维逻辑混乱。治疗师还必须准确判断来访者的正常状态是否属于“补偿性”精神异常状态，或者来访者虽目前无自杀意念，但会不会正受周期性死亡妄想的支配。（2）深入精神病性来访者的主观世界，治疗师应首先关注其惯用的防御机制。比如回避、否认、全能控制、原始性理想化或贬低化、原始性投射或内摄、分裂、重度解离、付诸行动及躯体化等。（3）本质上属于精神病性人格群体在认同方面举步维艰，甚至不能完整的感觉自己的存在，更无法感受自己的存在满意与否。（4）精神病性来访者很难觉察自己的心理问题，缺乏反省能力。（5）精神病性患者最主要的原始冲突基本都与存在意识相关：生命与死亡、存在与湮灭、安全与恐惧。3.边缘型人格结构（1）边缘型人格与精神病患者相似之处：①过度依赖那些古老、笼统的防御机制（如否认、投射性认同和分裂），且缺乏自我感受；②在认同整合方面存在相似之处：边缘型来访者的自我体验充满了不协调性和间断性，介绍自己时像精神病患者一样不知所措。fonagy认为边缘型患者属于不安全依恋类型，且缺乏“反省能力”，即无法识别自己和他人行为的含义，他们很难达成心智化，无法理解别人主观上的独立性，缺乏心理理论能力。边缘型患者感受到自己的断续性认同时，会局促不安并引起敌意，在别人容易产生羞愧、嫉妒、悲哀或者其他微妙情绪的情况下，会迅速爆发愤怒。（2）边缘型人格与精神病患者区别：①防御机制：当治疗师指出来，来访者原始性防御体验时，边缘型来访者至少会暂时承认其不合理性，而精神病性来访者则可能会更加焦躁不安。②自我认同两个方面存在区别：首先边缘型来访者所感受到的自我不协调性与认同间断性未达到精神分裂症那种生存恐惧的程度，他们或许有认同混淆，但至少能够确认自己的存在。其次遇到有关自我认同与他人认同时，边缘型来访者更容易产生激惹症状。他们较少担心自己的存在感，而在乎自我的认同是否协调，因此对治疗师询问认同问题十分敏感。③现实检验能力：边缘型人格患者无论症状如何丰富，经过缜密的访谈，仍能感受到患者的现实感。④两者的鉴别方法:测试来访者的常识认知，具体方法是指名来访者自我印象中的某种特征，并询问是否意识到别人如何看待这些特征。边缘型来访者理解他人对此的反应，而精神病人则会怒气冲冲，不能理解他人的反应。⑤核心问题：边缘型患者的核心问题是分离-个体化，精神病性人群则是潜意识层面存在将自我与他人区分开的缺陷。（3）针对边缘型患者的处理方法:适当处理治疗初期来访者的情感风暴，才能使他们体验到与早年体验截然不同的感受，缓解他们拒绝帮助的习性。只有患者的人格发生转变，才能真正理解治疗师的帮助意图。 （4）边缘型患者的两难窘境:当试图亲近某人时，他们会望而却步，因为害怕被湮没被掌控，但若孤身独处又难免饱尝心酸，担心被抛弃。“寻求帮助——拒绝帮助”。这种状态类似于2岁儿童的分离—个体化阶段的依附期。四、进一步阅读建议《发展心理治疗》《情感调节，心智化与自体发展》《精神分析之神经症理论》《分裂的自体》《论精神疾病的核心问题》《边缘型人格障碍的治疗》《心理治疗中的依恋》《成年期的依恋》《心理创伤和痊愈》