基本内容：种类、机制、原则、用药

资料来源：

1、控制癌痛的六大方针原则

2、【安宁疗护】有效缓解痛症的方法

3、【疼痛专科】肿瘤疼痛科医生讲解

4、药物起效机理

癌症相关疼痛

是指肿瘤直接引起的疼痛，或是特殊治疗带来的疼痛。与普通疼痛相比，癌症疼痛具有以下几个特点：疼痛比较剧烈、持续时间比较长、伴有心理变化（非常紧张、焦虑、失眠、抑郁、情绪低落、绝望）、疼痛复杂。癌症相关疼痛严重影响癌症患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。

癌症疼痛的病因

癌症患者慢性疼痛进展的主要影响因素，包括：

1、化疗源的周围神经性病变；

2、辐射诱导性神经丛病；

3、放射治疗后继发性慢性盆腔痛

4、术后疼痛。

癌痛种类

1、肿瘤压迫附近的神经根部或主干，或直接长在神经主干上。

2、肝、脾等器官的肿瘤迅速生长，器官表面的包膜被牵拉，刺激到膜内的痛觉神经末梢。

3、晚期肿瘤扩散后侵犯、破坏神经。

4、食管、肠道、输尿管等空腔脏器的肿瘤向管腔内生长，阻塞管腔引起梗阻。

5、肿瘤破裂引起出血及穿孔。

6、肿瘤破溃感染引起周围组织坏死、水肿，释放疼痛因子。

7、肿瘤侵犯血管，形成阻塞导致局部缺血缺氧。

癌症疼痛的等级评估

癌症患者的疼痛评估需要根据诊断和治疗方案的需要进行分类。通常把患者的癌痛分为轻、中、重三级，最常用的方法就是使用0～10级疼痛评价量表。

1～4级为轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍受，能正常生活；

5～6级为中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠；

7～10级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能入睡，可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现。

癌症疼痛的药物治疗

1986 年，世界卫生组织（WTO）发布了一项癌症疼痛治疗策略，该策略基于非阿片类药物、阿片类药物、强阿片类药物的疼痛三阶梯治疗理论。尽管已经发布了 30 年，WTO 癌症疼痛缓解方案依旧是疼痛控制的主要参考依据。 根据 WTO 指南，阿片类止痛药是止痛治疗的主角，根据它们的疼痛缓解能力将其划分为轻度、轻度-中度、中度-严重三个级别。阿片类止痛药可以与非阿片类药物联合使用。 搞清了患者的疼痛等级后，再按照WHO提出的癌痛治疗的5个主要原则给药：

1、口服给药。简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。

2、按时给药。注意是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。

3、按三阶梯原则给药。按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。

A 轻度疼痛治疗

轻度疼痛治疗的止痛药物包括非阿片类止痛药物（对乙酰氨基酚 / 扑热息痛）或非甾体抗炎药。单剂量研究显示，非甾体抗炎药的癌症疼痛控制效果优于安慰剂。扑热息痛和非甾体抗炎药是公认的癌症疼痛治疗药物，无论是 WTO 指南划定下何种程度的疼痛。非甾类止痛药存在“天花板效应”（止痛药增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时，再增加剂量也不能提高止痛效果，反而增加不良反应的发生概率）的问题。目前，尚无证据显示某种非甾体抗炎药的安全性或有效性优于其他药物。一项随机临床试验显示，扑热息痛可以改善癌症患者的疼痛症状和生活质量。此外，非甾体抗炎药与 WHO 疼痛三阶梯治疗阿片类药物联合可以提升疼痛缓解效果或减少阿片类药物的剂量要求。 

B 轻度-中度疼痛治疗

通常，轻度-中度疼痛患者治疗一般采用联合给药方案，包括对乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾体抗炎药，加上弱速阿片类药物（如可待因、双氢可待因、曲马多或丙氧芬）。WTO 疼痛阶梯治疗的第二步药物使用方案有几个争议的方面。首先，弱阿片类药物的功效没有一个明确证据，因为临床随机对照试验结果显示，单独用药时弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。 研究显示，对大多数患者 WTO 梯度第二步治疗的药效一般仅能持续 30～40 天，第三步治疗开始往往由于第二步治疗的止痛效果不理想，而非副作用的出现。其次，另一个限制弱阿片类药物使用的因素是“天花板效应”，即超过某个阈值剂量后不仅无法增加药物的有效性，反而会促使副作用的出现。因此，大量医务工作者建议废除 WTO 梯度第二步治疗，以便治疗时更早引入低剂量吗啡。

止痛药：对乙酰氨基酚（Acetaminophen）和非甾体类抗炎药（NSAIDs）可以治疗轻度至中度疼痛。非甾体类抗炎药（NSAIDs）是一系列止痛药，比如阿斯匹林和布洛芬。这些药物大多数都是非处方药物，不需要医生的处方。但是也有一些必须要有医生的处方才能购买。在使用这些药物之前，患者应该先咨询医生，接受化疗的患者需要格外注意。非甾体类抗炎药（NSAIDs）会影响凝血，引发肠胃问题，还会导致心脏病发作或中风的风险增加。

C中度-重度疼痛治疗

强阿片类药物主要用于治疗中度-重度癌症相关疼痛。吗啡、美沙酮、羟考酮、二氢吗啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙诺啡、海洛因、羟甲左吗南、羟吗啡酮是欧洲最常用的阿片类药物。 自 1977 年来，口服吗啡成为慢性癌症相同中度-重度疼痛治疗的首选药物，因为它的止痛效果好、耐受性好、使用简单而且便宜。此外，吗啡是WTO基本药物目录中唯一用于成人和儿童疼痛控制的阿片类镇痛药。 近年来，有些国家奥施康定、芬太尼、丁丙诺啡的用量逐年增加。然而，从有效性和耐受性角度考虑，数据并不足以支持其他的阿片类药物优于吗啡。研究证实，有些新型阿片类止痛药（如羟考酮 / 纳洛酮组合）在临床应用中更有效、潜在副作用更少，但是否适用于肿瘤患者仍需研究。

麻醉镇痛药：这些药物包括可待因（Codeine）、吗啡（Morphine）、氢可酮（Hydrocodone）、氢吗啡酮（Hydromorphone）和芬太尼（Fentanyl）。麻醉镇痛药需要医生处方，这些麻醉镇痛药可能会与温和的止痛药一起使用来控制中度至重度的疼痛。

刺痛和灼痛

抗抑郁药：即使没有患抑郁症，一些抑郁症药物也可以帮助缓解疼痛。阿米替林（Amitriptyline）和去甲替林（Nortriptyline）这两种抗抑郁药物有时会用于治疗疼痛。

抗惊厥药物（抗癫痫药物）：虽然被称为抗惊厥药物，但是一些药物不仅可以用于治疗癫痫痉挛，还可以用于控制刺痛和灼痛（神经损伤引起的疼痛症状）。这些药物包括加巴喷丁（Gabapentin）和卡马西平（Carbamazepine）。

其它药物：皮质类固醇药物可以缓解引起疼痛的肿胀，比如泼尼松（prednisone）。

联合用药的作用：

所以在关注患者疼痛时一定要区分疼痛的种类和特点，以及神经病理性疼痛的机制，才能有针对性的选择治疗的方案。针对这种疼痛的治疗联合用药是必须的，既要使用阿片类药物，还要使用一些抗炎的药物。还要使用抗惊厥的药物，就是治疗神经病理性疼痛的药物。甚至要采用联合用药，再加上抗抑郁的药物。抗惊厥药物和抗抑郁药物从表面上看好像与抑制疼痛无关。但是从道理上你会发现这些药物在治疗中起到的辅助作用和更有价值的治疗。