2022-09-013林氏医门学习第237期
（一）大补宗气是治疗慢性心衰的不弃之法
心衰患者普遍存在气短、心悸，动则加重。
严重的患者在就诊时常描述说，感觉心中提不上气，气欲断而不能续，心脏就要停跳一样，心中极度恐惧不安。
传统的病机分析将二症分开来分析，多认为气短是肾不纳气，心悸系心气亏虚或水饮凌心。
其实气短、心悸多同时存在，应为同一病机。
宗气司呼吸以贯心脉，宗气亏虚不能司呼吸则气短，甚则提不上气，不能贯心脉则感心悸心慌。
通过临床实践，我们发现从宗气下陷入手治疗心衰，效果快捷显著。
心衰患者宗气亏虚的辨证要点是：气短喘息，心悸，甚则感到气欲断而不能续，心跳欲停。气短系患者诉提不上气，与胸闷为主有很大区别。
只要有了这主症，临床上我们就选用《医学衷中参西录》升陷汤（生黄芪18g，知母9g，柴胡4.5g，桔梗4.5g，升麻3g）为基本方。
临床运用技巧：必加人参10g；黄芪宜重用，多用50～60g；升麻、柴胡宜轻，一般仅用3～5g；知母苦寒，易伤阳气，一般去掉。
（二）温补肾阳是治疗慢性心衰的重要基石
心衰以肾阳虚多见，多表现为面色黧黑、四肢不温，尤其以下肢不温、小便量少为主。
具有这几个症状，则需温阳化气，宜用《伤寒论》真武汤（茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，炮附子一枚）加减。
临床运用技巧：去白芍，以其阴柔酸敛，不利于温阳。加干姜，以增强附子温阳作用。
若有阳气不固，症见头汗出、心胸汗出、冷汗、喘甚，加煅牡蛎、煅龙骨、山茱萸各30g。
心衰常见有舌干无苔一症，只要无其他阴虚火旺之佐证，仍从阳虚治疗。
这种舌苔的形成，一是与利尿药的使用有关；
二是系下焦阳虚，不能蒸腾气化，津液不得上承所致。
心衰以肾阳虚为主，很少有以肾阴虚为主者，即使有之亦为阴阳两虚。如兼有心烦热、舌干红、喜冷饮者，则为阴阳两虚，改用全真一气汤（制附子、人参、麦冬、五味子、熟地黄、白术、怀牛膝），或上方合用生脉散，加生姜皮、大腹皮、车前子、汉防己以利水。
（三）健脾渗湿为消除水肿关键
心衰常见四肢水肿、胃脘痞满、饱胀、不思饮食、大便溏泻，或一咳嗽大便即出，一小便大便即遗等症。
若见之，则当健脾渗湿，在前两方合方中再加入茯苓30g，薏苡仁30g，即为参苓白术散意。
临床用药技巧：茯苓、薏苡仁剂量要大，必配黄芪；
四肢肿甚，加大腹皮、生姜皮；必佐理气，如陈皮、砂仁，可选1～2味，气行则水行；不可使用收涩药，以防阻碍气机。
（四）温阳化气为消水化痰妙法
心衰若见咳痰清稀，或如泡沫，则当为寒饮伏肺或水气射肺，治当以“温药和之”，方选苓桂术甘汤。
临床使用技巧：佐干姜增强温阳作用；痰饮多，加细辛，少用止咳化痰药，重在温阳化饮。
临床上，我常从以上四点入手辨证组方，常常获得非常满意的疗效，虽看起来极为平淡，实乃多年摸索所得。
总而言之，心衰病位在心、肺、脾、肾，中医辨证用药尤以肺、肾为要。大凡喘、肿之症为心衰最突出表现，从肺、肾入手，喘平肿消，从脾、肺或心、脾入手，补肺健脾，或补益心气健脾。
另外急性心衰，大家需要掌握破格救心汤
破格救心汤是李可老先生常用一首方，常在急性心衰，心脏衰竭方面用的很多，我在临床中，用在慢性病上也有独特的效果，让我受益匪浅。
从师父那里回来后，改良了破格救心汤的剂量，称之为小破格，对于临床中出现阳虚，脱证，汗多，水肿，心衰，低血压，晕厥，取得良好的效果。
蒸附子30g、干姜30g、炙甘草30-45g、人参/红参20g、山萸肉45g、生龙骨45g、生牡蛎45g、磁石30g、麝香0.2g
由于麝香比较贵，没有昏迷，意识障碍，心衰，急性卒中我一般都不用
