今天读了“医生的修炼-在不完美中探索行医的真相”，浙江人民出版社出版，全书236页。作者是阿图·葛文德 。
阿图.葛文德，绝对是医生中的天才，集医生，作家，与医学政策制定者与一身。他是白宫最年轻的健康政策顾问，哈佛医学院临床外科副教授，影响奥巴马医改政策的关键人物，让投资大师查理.芒格由衷敬佩的妙手仁医；《时代周刊》2010年全球100位最具影响力人物榜单中唯一的医生 ，哈佛公共健康学院教授、哈佛医学院教授、世界卫生组织全球病患安全挑战项目负责人、《纽约客》SLATE杂志医学专栏作家 美国麦克阿瑟天才奖获得者、2003年美国最佳短篇奖得主、2002及2009年美国最佳科学短篇奖得主、2009年荣获哈斯丁斯中心大奖（Harstings Center Award），2004年被《新闻周刊》评为“20位最具影响力的南亚人物”，2010年入选《时代周刊》评选的“100位最具影响力人物”。《纽约客》医学专栏撰稿人，美国文化界最高奖亚瑟奖获得者；2010年入选全球最有影响100位人物。他著有医生的三部曲，“医生的修炼”，“最好的告别”，“医生的精进”，可以说深刻的描述了医生的成长，体现了“医路漫漫，回望过去，你还记得自己的初心吗？”的感慨。
全书分成3个部分，“孰能无过”，“难解之谜”，”世事难料”共14章。书中阿图医生用其广博的医学知识，通过一个个鲜活的治疗案例故事，完整的展示了医生的成长，探索与思考。这正好对应书的三部分。同时书的既有医生自身的成长，又有对医疗体系，制度等多角度深层次的思考。
第1部分“孰能无过”其实是阿图医生8年外科住院医生的广角度的故事记录。
a）初次操刀的迷茫
这里有阿图第一次把手术刀放在病人皮肤上，划下第一刀时见血的亢奋，担心出错的焦虑和坚定的成功信念。到处理螺丝钉嵌入女孩的一波三折，第一次不太成功的静脉导管手术，成功处理140公斤大胖子的欣喜，阿图深信练习对实习医生提高医学技术的重要性。但是医院都在给病人最好的照顾和给住院医生增加练习机会之间徘徊不定。住院医生在练习时总是有主治医生监督指导，从而减少伤害。无论医院采取了多少保护措施去保护病人，住院医生还是不能与经验丰富的医生相比。作为医生，我们也希望不必练习就能做到完美，但这是不可能的。没有接受过训练的医生对每个人都是伤害。不光住院医生会面临这样的问题，主治医生同样也会。事实上，学习过程漫长得远超人们的想象。 医学技术不断进步，外科医生也必须不断尝试、学习新事物。不能适应新技术也就意味着降低治愈病人的概率，使他们不能享受到现代医学进步的好处。 病人也希望技术不断成熟进步，但是没有人愿意面对技术进步的前期代价。 患者往往无法选择医生，这种冷血机制的好处不只是提供住院医生学习的机会，同时也保证了公平。另一方面，随着医学技术的不断进步，外科医生必须不断尝试，学习新事物，不能适应新技术也就意味着降低治愈病人的概率，使他们不能享受到现代医学进步的好处。还有阿图感受到的是机器，电脑参与医疗过程，对医疗过程的深度介入。对病人的关怀与科技并不是水火不容的，它们可以相辅相成的。医生不可能摆脱医疗错误，而机器可以承担越来越多的医学技术工作，医生可能会摆脱医疗错误的困扰，转而更多的帮助关怀病人。
b）医疗事故与医生
所以就医疗事故，这个医生摆脱不了的阴霾，阿图医生谈了M&M（发病率与死亡案例研讨会）的文化，与医生的行为模式。讨论会的意义在与使医生以“正确”的态度面对错误，不怀疑自己，也不否认一切。它反映了一种及其复杂而又非常人性化的机制。这种机制的确要求医生要运用意志力，要眼观六路、耳听八方，时时留心各方面的信息，预料到每个环节可能出错的地方，防患与未然。同时它本质上好像又又内在矛盾的地方：既强化“错误不能被宽恕”的观念，同时每周固定举行会议，不是又等于承认了错误在医学的客观存在与无法避免。阿图医生就用麻醉技术的进步与麻醉致死率的大幅下降，强调了医生的不谢追求，与简单将犯错医生革职的于事无补。虽然要求医生做到完美实在是不合情理，但是医生不能放弃对完美的追求。
c）医生的年会
同时，阿图医生还谈到许多医生的生活，参加年会American College of Surgeons就是很有趣的一部分。作者用风趣的笔墨写到“这些外科医生大多是中年男性，穿着灰黑色的西装和皱巴巴的衬衫，打着土气的领带，看起来几乎都i一个样。他们三三两两聚在一起，微笑，握手，寒暄。几乎每个人都戴着眼镜，有些驼背—这是长期站在手术台边弯腰做手术的结果。”，“你可能会想，年收入高达6位数的外科医生应该不会对这类小公司感兴趣把，但事实恰恰相反”。的确是，美国人的行业年会如国内一样也是厂商推广的卖力，而真正的资料，如外科大师的论文集初版以及最早的器官移植会议论文集等专著无人问津。行业年会是个学习的好机会，也是商业展示和交流心得的好地方。几千位医生在百忙中抽出一周相聚，其实除了行业交流，还有如阿图医生所说的嘉年华般的公关的成分。医生属于一个孤立的世界，一个不断流血，不断实验，不断切开人体的世界。在年会中它们形成了一个大联盟。
关于问题医生的帮助，辅导，这也是个非常重要严肃的课题。医生像飞行员一样，如果由于生活的抑郁，如过多的病人，业绩的压力，造成行为失常，是会对和谐医患关系，同事关系，以及医疗机构的声誉造成非常大的负面影响，这个需要及时发现干预。阿图医生也介绍了这方面的故事。
第2部分“难解之谜”
其实在说医学上有些无法说清楚的症状，如慢性无名长期疼痛等，其实或许是病人外在的原因，这可能是医学的的魅力所在吧。 阿图医生以疼痛症状，具体来说。然后阿图医生阐述了疼痛理论的发展与目前的现状。他持有的观点是，疼痛不一定是因为身体真的受了伤害，比较人性化的治疗方法通常是详尽地为病人进行身体检查，然后再了解病人所在的社会环境是否有问题。呕吐，晕车等的问题也同样，不是所有的呕吐的问题可以很简单的解释清楚的。还有脸红症状，减肥控制食量的问题等。胃绕道手术可以解决暂时的减肥的问题，但是手术本身有风险，关于减肥手术本身还有很多的争议，有许多问题还有待研究。但是各地的医院都在修建肥胖减肥中心，订购更坚固耐用的手术台，训练专门的手术减肥医生。纵观第2部分，其实是若干个他人的求医疑难杂症故事组成的，阿图把它们归类为“难解之谜”，但是现阶段又不得不去面对的，或者现在的体制下又是轰轰烈烈在做着的。如上文说的减肥手术。
第3部分 “世事难料”
正是由于医学的复杂性，我们需要在病人过世后的尸解，帮助我们认识真正的死因与确认我们的诊断方向的正确性。同时有些时候，如8个婴儿猝死症的故事，说明很多事情是无法简单的从医学角度来分析的。现代医学的规则要求我们重视病人的自主权，密切配合他们的要求。但是，很多时候我们还是得引导病人，告诉他们怎么做才是最好的。 医生要学习的远不只是手术技巧，诊断等，还要学习如何跟病人交流，怎么跟他们讨论各种决定——这可并非易事，也需要技巧。 行医有行医的艺术，生病也有生病的艺术。你生病的时候，必须保持理智，知道什么时候该听取别人的意见，什么时候该表达自己的看法；即使选择不自己做决定，也应该向医生问清楚事情的来龙去脉。 病人最希望的并不是从医生处获得自主权，而是看到他们的能力，感受到他们亲切的态度。亲切感通常包括尊重病人的自主权，保证他们自己做重大决定的权利，另一方面，在病人不想做决定的时候，我们要为他们承担做决定这个沉重的责任，或是引导病人选择正确的方向。即使是病人自己做的决定个，我们有时也不得不提出一些意见。现代医学不断发展，技术日新月异，真正的考验已不再单单是祛除病人的病痛，而是医生能否以将心比心的态度提供热情亲切的服务。
医学中最常遇到的瓶颈就是不确定性。治疗中最大的挑战就是病症的未知性，而非如何去治疗。医学的本质就是不确定性，面对不确定性要如何去做，就要看医生和病人的智慧了。 医学的规则是，选择不做什么——如不让病人做检验、不给病人注射抗生素、不进行手术——往往比较难，选择做什么反而要容易得多。 在医学世界里，我们不得不面对各种可能性。我们之所以被这门不完美的科学所吸引，是因为我们迷恋可以妙手回春的那一刻——我们抓住每分每秒，用自己的知识、能力去改变一个人一生的命运，让这个人过得更好。有时，成功实在出乎我们的意料。虽然不一定每次都能成功，但总会有成功的时候。阿图医生就以alice可能患有坏死性颈膜炎时候的医疗决策例子说明他对医道在不确定性面前的坚持。
