《伤寒论医案6》-桂枝去芍药加附子汤
刘荣年医案：
刘某，男，30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒，误服寒泻药而成。
证见恶寒，腹胀满痛，不大便二日，脉浮大而缓。显系伤风寒中证。医家不察，误为阳明腑证，误用大黄、芒硝等药下之，殊不知有一分恶寒，即表证末罢，虽兼有里证，亦当先解其表，仲景之遣法俱在。
今因误用寒泻药，以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚矣，幸尚在中年，体质强健，尚为易治。
【方剂】桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服硝、黄，得阳药运行，而反为我用也。
【处方】桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1.5克，生姜3克，大枣2个(去核)。
服药后，末及10分钟，即大泻2次，恶寒腹胀痛均除而痊。
【按语】伤风寒中，误用攻下，则雪上加霜，阴凝而结，则大便不通，唯宜阳药温运，则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设，虽多治胸满，但本证病机与之相同，故投之规效，足见仲景之方妙用无穷也。
桂枝去芍药汤症
为胸阳不振，邪陷胸中，但未与痰、水、淤相博，且正气仍能奋起抗邪，正邪交争，故见胸满与脉促。
促者，速也，迫也。
促脉在这里不是指脉跳六至一止，而只是指脉跳得很快，实际上就有数脉的意思。为什么在胸满的同时会出现促脉？促脉属阳脉，邪气已经由表到胸了，心胸阳气就会起而抗邪，脉来的就快。此时胸阳之气处在不利的地位，虽然还能抗邪，脉来的还挺快的，但已经是力不从心了。
桂枝汤中芍药酸寒阴柔，有碍胸满，故去之，则变阴阳调和之剂为辛温扶阳之方。据仲景用药法度，
胸为阳，凡胸阳不利出现胸满，都去芍药；腹为阴，
凡脾阴不利出现腹满，都加芍药。
若兼见脉微恶寒者，为阳气损伤较重，于上方中再加附子，以温复阳气。
桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤，
仅一药之差，但所治不同。
前方证之胸满，乃胸阳痹阻之谓；
后方之胸满乃胸中阳气不足所致，可见虚实之异也。
从病情程度上讲，后证重于前证，意在温经复阳之中解肌散风，忌避重伤其阳。更为具体的症状，除脉微恶寒者外，兼有手足欠温，形气怯懦，气短心悸，舌淡苔白等症。
临床中对于胸病，包括《金匮要略》中的胸痹病，如果出现了胸满，或者胸痛彻背，背痛彻心，或者气短，或者咳逆，只要属于胸阳虚而阴寒之气比较盛的，桂枝去芍药加附子汤都是有效的。
【临床医案】
一、胸闷（刘渡舟医案）：李某某，女，46岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻证。
桂枝10克，生姜10克，大枣12枚，炙甘草6克。服药2剂后证状减轻，原方加附子6克，再服3剂后除。(《经方临证指南》1993:5—6)
二、胸痛（刘渡舟医案）：王x x，男，46岁。多年来胸中发满，或疼痛，往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽、短气，手足发凉，小便清长等证。舌质淡嫩，苔白略滑，脉沉弦而缓。此乃胸阳不振，阳不胜阴，阴气窃踞胸中，气血运行不利，治疗当以温补心阳，以散阴寒为主。桂枝9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 附子10克，连服六剂，症状逐渐减轻，多年的胸中闷痛，从此得以解除。
三、胸满痛（刘渡舟医案）：王某，男，36岁。自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼 痛。每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽，气短，四肢不温，畏恶风寒等症。脉来弦缓，舌苔色白。参台上述脉证，辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利之证，治当通阳消阴。方用：桂枝9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣7枚，附于9克。服5剂，胸满、气短诸症皆愈。(《刘渡舟临证验案精选》1996：38)
按语：胸闷或胸痛，是胸痹之主症，其病机主要是上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，《要略》云：阳微阴弦，即胸痹而痛。因为胸为阳位似天空，心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。所以，胸痹的临床表现，轻者胸中满闷，重者则见疼痛，用桂枝去芍药汤治疗有好疗效。
三、伤寒阴结（刘荣年医案）：刘某，男，30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒，误服寒泻药而成。证见恶寒，腹胀满痛，不大便二日，脉浮大而缓。显系伤风寒中证。医家不察，误为阳明腑证，误用大黄、芒硝等药下之，殊不知有一分恶寒，即表证末罢，虽兼有里证，亦当先解其表，仲景之遣法俱在。今因误用寒泻药，以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚矣，幸尚在中年，体质强健，尚为易治。
用桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服硝、黄，得阳药运行，而反为我用也。桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1.5克，生姜3克，大枣2个(去核)。服药后，末及10分钟，即大泻2次，恶寒腹胀痛均除而痊。(《重印全国名医验案类编》1959；73—74)
按语：伤风寒中，误用攻下，则雪上加霜，阴凝而结，则大便不通，唯宜阳药温运，则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设，虽多治胸满，但本证病机与之相同，故投之规效，足见仲景之方妙用无穷也。
【临床新用】
一、 桂枝去芍药加附子汤减生姜易干姜，加人参15g(单煎对入)，山萸肉30g，用治心阳虚衰之体。
心阳虚衰，气阴易脱，汗出肢冷，脉散或微细，法当益气复脉，回阳救逆。方取桂枝去芍药加附子汤，生姜易干姜。其实，该方中含有四逆、参附之义，加山萸肉者宜量大，不得＜30g，充分发挥敛汗，固脱益阴的作用，若与阳刚之品相合，互得益彰。
例：患者，男，63岁。患冠心病多年，素体肥胖，血脂过高。突然晨发，随即面白唇淡，额出冷汗，手足欠温，憋闷心慌，按脉微细，至数不齐。听诊：心音低钝，心搏无力，心律失常。测血压：60/40 mmHg。心电示：心梗缺血。
初诊：心源性休克。
辨证：心阳暴脱，脉律不整。
治法：温阳复脉，益气固脱。
方药：桂枝去芍药加附子汤加减。
桂枝15g，炙甘草30g，炮附子18g，人参20g(单煎对入)，干姜15g，麦冬30g，五味子12g，丹参30g，大枣12枚(擘)。
水煎取汁400ml，分4次服，日3夜1服。药服3剂，血压脉搏接近正常，继服3剂，病情稳定。冠心病的常规治疗，仍按前法进行。
二、桂枝去芍药加附子汤配羌活、独活各15g，川芎12g，细辛5g，治寒袭肌表之肢体冷痛。风寒袭表，肢节冷痛，脉络瘀阻，痹而不通。治当温经散寒，祛风止痛。投桂枝去芍药加附子汤，再配羌、独活、川芎、细辛，辛散表寒，温经止痛。之所以去芍药，虑其酸寒恋邪，与寒湿痹不利，当以威灵仙代之为佳。
例：患者，女，22岁。于秋末冬初，田间浇灌，忽然北风骤起，气温剧降，寒风袭表，周身寒战。夜半时分，头疼身痛，肢节疼痛，恶寒无汗，四肢拘急，屈伸不利。证属风寒痹阻经络，气血运行不畅，拟疏风和营，温经通络法，方投桂枝去芍药加附子汤增味。桂枝15g，甘草12g，生姜30g，葱白3寸，大枣6枚，细辛6g，羌活15g，独活12g，防风15g，秦艽15g，川芎15g，制附子12g，威灵仙18g。水煎早晚温服。复诊：药服1剂，当夜周身微微汗出，畏寒解。继服二三剂，肢节疼痛减缓，活动自如。续服3剂，病痛若失。
三、桂枝去芍药加附子汤配蜀椒12g，吴茱萸10g，党参18g，半夏12g，厚朴15g，治疗中阳不振，冷饮蓄胃，引发脘胀冷痛呕逆症。冷饮蓄胃，寒伤中阳，脘腹疼痛，呕吐清水，四肢欠温，唇白舌淡，脉象弦缓。方取桂枝去芍药加附子汤，义在温阳散寒；加川椒者，杀虫止痛；佐吴茱萸9g，半夏10g，化饮止呕；生姜量宜大，最少不可＜40g，降浊力彰；党参15g，甘草10g，大枣6枚，益气健中；诸药和用，共奏寒驱饮散，痛休呕止之效。
四、桂枝去芍药加附子汤配麻黄6g，细辛5g，半夏15g，茯苓40g，治疗肺寒喘咳，饮凌心悸，口吐痰涎等症。肺寒喘咳，饮凌心肺，倚息难卧，目为脱状，身冷畏寒，呕吐痰涎，此乃寒饮袭肺，阳虚饮停证，方投桂枝去芍药加附子汤，须配伍麻黄5g，细辛4g，半夏12g，温肺启闭，饮喘得缓。方中选用桂枝、生姜、茯苓、甘草等，取“温药和之”之义；心气不足，当加人参1Og(另煎对入)；喘息难卧，佐苏子12g，地龙15g，白果9g；痰多面肿，配桑皮30g，石韦20g，椒目10g，效果明显。
处方
桂枝 9克（去皮）；甘草 6克（炙）；大枣 12枚（擘）；生姜 6克（切）；附子 5克（炮）
功能主治
治太阳病，误用下法后，脉促胸满，微恶寒者
用法
上五味，以水700毫升，煮取300毫升，去滓，温服100毫升。调养如桂枝汤法
临床应用
【临床新用】 桂枝去芍药加附子汤减生姜易干姜，加人参15g(单煎对入)，山萸肉20g，用治心阳虚衰之体。
桂枝去芍药加附子汤配羌活、独活各15g，川芎12g，细辛5g，治寒袭肌表之肢体冷痛。
桂枝去芍药加附子汤配蜀椒12g，吴茱萸10g，党参18g，半夏12g，厚朴15g，治疗中阳不振，冷饮蓄胃，引发脘胀冷痛呕逆症。
桂枝去芍药加附子汤配麻黄6g，细辛5g，半夏15g，茯苓40g，治疗肺寒喘咳，饮凌心悸，口吐痰涎等症。
【新用方义】心阳虚衰，气阴易脱，汗出肢冷，脉散或微细，法当益气复脉，回阳救逆。方取桂枝去芍药加附子汤，生姜易干姜。其实，该方中含有四逆、参附之义，加山萸肉者宜量大
