很多人对保险，是不太了解的。要么停留在从前“一人做保险，全家不要脸”的印象上，要么就是对保险的信任达到了迷信的程度，坚信保险可以发家致富、走上人生巅峰，仿佛我就是这条gai最聪明的崽。

前者要变成后者比较困难，但是后者想要变成前者，只需亲身经历过一次信仰的崩塌。这个崩塌通常是来自于——拒赔。

买保险，要买容易理赔的。成为了很多人买保险的要求。

而实际上，保险能不能理赔，与产品无关、更与公司大小无关。只与你自己有关。

造成理赔难问题的，不外乎是以下4个原因：

1、出险事故与保险责任不相符

2、出险事故属于责任免除范围

3、等待期出险

4、健康告知不符合

很多人都是没怎么关注自己的保单合同上都写了啥，单凭业务人员口头的解释或承诺，也就相信了。投了保、合同拿到手，意思意思看两眼，此后便在保险柜里长眠了。当然，我们买保险，不出险自然是最好的。但万一摊上事了，起码知道自己的保单能不能赔吧？！

你可知道，一份保单的保障范围，在合同中的哪里吗？

保险合同的确是很厚，内容密密麻麻，首先肯定是——看目录、找导引了：

某份保险合同

上面会很清晰列明，该份合同都有哪些组成。如果是带有理财性质的，合同内容会更多一点。然后我们翻到“保险责任”对应的页码：

某款重疾险的“保险责任”部分

这里的内容大致可以分为2种：等待期+保障范围。比如上面这个就是常见的重疾险保障内容，其中关于病种的规定，我们还需要结合后面的释义来看。

那其他人身险种在“保险责任”处一般是咋规定的呢？

寿险：一般都包含身故和全残责任

医疗险：都会标明报销范围、比例、医院规定

意外险：都会注明意外4大因素+残疾赔付标准

简而言之，重疾就是保比较严重的疾病、寿险就是保身故和全残、医疗险就是管医疗费报销、意外就是赔偿意外事故的了。但是我们也要好好去详细了解，这一份合同具体都能保些啥。

尤其是容易发生纠纷的意外险，心肌梗塞导致的猝死是界定为疾病引发的，不满拒赔结果跑去保险公司门口拉横幅的，就真的是自己没有好好看清楚合同规定了。

还有理财险，很多人买了几十年，退休了坐等承诺的巨额分红发放的时候，才发现能领到低保生活费就不错了。这能怪谁呢？只能是吃哑巴亏怪自己没有好好看合同咯，分红险的保险责任处，都有明确标明了“分红是不确定的”这一句话。于是这部分人，基本就会向周围散播“保险是骗人的”这个言论了。

保险合同是一份契约，双方都要遵守规则，我们可以选择保障范围更广的产品，但绝不是无理取闹就可以占到便宜。

保险有保障范围，那自然也有“不保的范围”，如此加起来，才是一份完整的保单保障内容。那“不保”的部分，在哪里看呢？

没错，就在“责任免除”的部分。比如重疾险多数都是这样规定：

某款重疾的免责

免责部分基本是以上8条，故意犯罪、吸毒酒驾、遗传病、先天疾病、感染艾滋病、战争核爆等都是不保的。目前也出现了个别能保等待期之后查出先天疾病的重疾险，但是对于保险公司来说风险高，所以极为稀少。

而对于寿险，责任免责部分就不太一样了：

某款寿险的免责

最短的就只有3条，故意犯罪、以及有完全民事能力的人在2年内自杀是不保的。也就是说我们平时比较关注的酒驾、感染艾滋病、战争等都是能赔偿的。但不是所有寿险的免责都那么少，有一些会多达10几条，会比较严格。比如大多数的寿险中明确规定了酒驾是免责的，若是酒驾车祸身故了，自然是不能获得赔偿的。

另外免责很多的还有医疗险，比如某款：

某款医疗险的免责

我们常见的怀孕流产分娩、洗牙、整容、康复、精神类疾病、不符合规定医院的治疗等等都是不能理赔的，有些医疗险的免责部分会长达20多项。里面经常涉及到的是“等待期之前患的疾病”，比如疝气、先心病、结节等等，都属于“既往症”，是不能报销的。如果是单次就能痊愈的比如感冒发烧等，就不属于既往症免责的范畴。

而意外险的免责也不见得少，由于意外的定义是：外来的、突发的、非疾病的、非意外的，所以对于常规意外险，怀孕流产、疾病、猝死、高风险运动等等都是不保的。

某款意外险的免责

并且对于非正常健康情况下发生的意外，比如违法犯罪、精神病、高风险运动、酒驾等也是不保的。比如张三脑溢血摔倒身故，那就要鉴定明确，到底是脑溢血造成了摔倒身故、还是摔倒造成脑溢血从而身故了。这类发生的纠纷还蛮多的。

医疗险补充的是重疾险，意外险补充的是寿险。但是各自的长处又不能代替：比如住院医疗险不管大病小病，只要住院就可以赔偿，不必达到重疾那么严重的程度；意外险的残疾是可以分等级赔付的，不需要全残（一级残疾）才可以赔。好在这2个小险的价格都很便宜，大家预算不是非常非常紧张的话，还是都买齐比较好。

一份保险的完整保障内容，应该是保险责任+免责条款。一起结合来看才能帮助我们更好地理解所买产品的保障内容哦。

我们买保险，对于意外发生的事故，是从“保单生效日”开始，就能正常赔付了；但是对于疾病导致的事故，就是要等待期之后才能赔偿。这是保险公司为了防止骗保行为而设置的，所以保险并非买了立刻就能赔偿，在等待期之内出险了是不能获得赔偿的，一般是把保费原路退回。

这一条规定，我们也是能在合同中的“保险责任”处是可以查得到的：

某款重疾险的等待期规定

不同险种、不同产品对于等待期的时长略有不同。一般来说，寿险重疾险的等待期有90天或180天，医疗险的有30、60或90天，而意外险无等待期。

那么，等待期内就诊疾病，等待期后确诊重疾，重疾是否赔付？

这个就要看合同的描述了——

1、被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病，保险人按本合同保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金。

2、等待期内因重大疾病相关疾病就诊，保险公司不承担保险责任，保险合同效力终止。等待期后确诊首次患……

3、被保险人等待期后初次发生并经认可的医疗机构初次确诊患有本合同约定的重大疾病……

第一个条款，不考虑何时就诊，何时治疗，只关注确诊的时间。这里要强调一点，初次确诊并不是指在保险合同有效期间内的首次，而是被保险人出生以后的首次。比被保险人投保前5年肺癌治愈，投保后2年肺癌，那么后一次肺癌便不是初次确诊。

第二、三个条款，其中“初次发生”是指合同约定疾病的临床症状或体征，且该临床症状或体征足以引起注意并寻求医疗检查、诊断、治疗或护理。

也就是说，非等待期后初次发生、但属于在等待期内便已发生的临床症状或体征，不予赔付。等待期出现约定疾病的相关症状、体征，保险公司不承担保险责任。

这里面的“相关性”，一直让我们心存疑虑，常常担心保险公司是否会依此拒赔。

等待期查体发现慢性胃炎，后期胃癌了；

等待期乙肝住院治疗，后期肝癌了；

等待期查体HPV阳性，后期宫颈癌了；

......

对于相关性，如果保险公司提出症状、体征同重疾具有相关性，被保险人认可自是没有问题。如果被保险人不认可，那么保险公司需要证明其相关性。如果双方意见不统一，最终可以通过法律解决。

大家在等待期过完之前，尽量不要去体检，防止留下了不良记录影响理赔（当然如果实在不舒服也不要硬撑着，以免错过最佳治疗时机了）并且，在选择重疾险的时候，也要注意看这些措辞描述，选择对我们更有利的，可以省去后面的麻烦。

在以前，电子病历还未实行的时候，买保险是要进行强制性体检或者抽签体检的。但如今医院系统记录是至少保存30年，我们的医疗就诊记录是与身份证、医保卡挂钩的了，所以我们买保险一般都不用体检了。除非是超过了免体检额的限制，才需要线下陪同体检。

但不用体检，并不代表保险就可以随便买哦！

在我们的人身保险（重疾、寿险、医疗险和一部分意外险）之中，都会有个“健康告知”，需要我们在投保前核对一下自己是否符合上面的要求。大多都是询问告知，我们只需要对已经和自己身份证、医保卡记录挂钩的病史回答即可，有问必答，不问不答。

1、完全符合要求的，可以投保；

2、有不符合情况的，还有商量的余地，可以选择智能核保看是否符合条件、或者额外提交资料给保险公司核保部门审核。核保结果一般有”标准体承保、加费、除外责任、延期和拒保这5种。

3、如果是我们不符合要求、又没有进行核保，那么在理赔时候就存在拒赔的风险了。

造成不如实告知的几个根本原因——

1️⃣有大多数不专业的业务员为了销售业绩而省去了核对健康告知这个关键步骤，投保人压根儿不知道健康告知的存在。有很多病史在这里也都被忽略掉了，这是非常不负责任的做法。

2️⃣业务员说“2年内无门诊、5年内不住院就可以不告知”给大家带来了误导。我们接触到的健康告知大多是有限询问告知的形式，上面问了啥，我们都是要如实告知的， 千万不可听信一面之词，毕竟到时候给我们理赔的并不是某个业务员，而是保险公司。

3️⃣盲目相信“两年不可抗辩条款”。我们看一下这条法规的完整表述：

《保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行驶而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承赔偿或者给付保险金责任。

简而言之，投保人在买保险的时候一定要如实告知自己的身体健康情况；如果没有如实告知，无论是因为故意还是过失隐瞒病情，在合同成立2年内，保险公司都有权解除合同和拒赔。

主要包括两种情况：

（1）故意未告知，保险公司有权终止合同，不赔付、不退保费；

（2）非故意隐瞒的，保险公司有权解除合同，不赔付、返还保费。

所以千万不要觉得有两年不可抗辩条款，就可以闭着眼随便买保险了，不如实告知，承担后果的也是自己。

4️⃣也有部分人心存侥幸，觉得小毛病不用告知。很多朋友在体检时候，多多少少都会有些异常。虽然医生说“没事，不用管”，但实质上会影响到我们购买保险。

因为保险医学和临床医学是不同的。医生主要关注当前是否需要治疗，如果对正常的工作和生活没什么影响，那就问题不大；如果病情有变化，建议随时来复诊。而保险医学更加关注未来会不会有风险，以及出险的概率有多大。

简单来说，一个看重当下，另一个注重未来。二者看问题的角度不同，结论自然也不一样。对于身体健康的朋友，无论线上还是线下投保，都是没有问题的；但如果身体存在一些异常，不符合健康告知，那应该怎么办呢？

还是有商量余地的，可以通过核保的方式来解决：

（1）邮件核保：只有少部分产品是能接受邮件核保的，需要提供涉及到健康告知的病史资料；

（2）智能核保：有一些保险提供智能核保功能，提供给那些非标准体使用，就算不符合健康告知，也能顺利买到保险；

（3）线下多家投保：准备好资料，线下多家保险公司尝试投保，选择核保结论最好的那家。

建议大家如实告知自己的健康情况，不建议刻意隐瞒身体的疾病，避免理赔纠纷的风险。

保险理赔还真的不是大家想象中的会处处刁难。作为消费者，绝不是抱着“我是上帝”的心态，去无理取闹；当然如果我们遇到了不合理对待，可以拿起正当维权武器——找银保监会爸爸或者法律途径解决。

保险与我们消费者之间还有很多历史遗留下来的问题，需要在共同的努力下，去慢慢改变。任重而道远。

有人说，保险很复杂啊，不知道从何了解起，

也怕一不小心掉了坑。

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