宫腔粘连(IUA)，也称为Asherman综合征。主要发生在子宫内膜基底层或子宫肌层受损时。症状多种多样，可能包括月经量减少甚至闭经、不孕症、反复妊娠丢失、痛经等。

宫腔粘连的真实发生率尚不清楚，因为诊断需要侵入性影像学检查或宫腔镜检查，如盐水灌注超声(SIS)、子宫输卵管造影(HSG)或宫腔镜检查。这些影像学研究通常用于评估已经有至少一种Asherman s综合征症状的患者。子宫内粘连的患者中有相当一部分是无症状的或与月经少无关的。考虑到这些因素，最接近基线流行率的估计约为1.5%

危险因素

一般来说，大多数宫腔粘连是继发于子宫外伤性器械操作后引起的，处于孕中晚期引产和产后的妇女尤其危险，并且在分娩或流产后4周，由于体内仍旧处于低雌激素状态，宫腔粘连仍处于高风险状态。2013年的一项荟萃分析发现，在流产1年内经宫腔镜检查的妇女发生宫内粘连(IUA)的综合风险为19.1%。多次流产或手术会使宫腔粘连的发生率明显增加。其他的危险因素包括宫腔镜下的多发性肌瘤子宫肌瘤切除术、子宫中隔切除术或子宫畸形矫正术，以及产后出血时子宫压迫缝合术等。另外，肺结核是目前唯一已知的可以导致宫腔粘连的感染原因。在1982年以色列的一项回顾性审查中，结核病占Asherman病例的4%。

诊断方法

诊断宫腔粘连的金标准是宫腔镜。盐水灌注超声(SIS)或子宫输卵管造影(HSG)常用于宫腔粘连患者的初始检查，但诊断特异性低，不作为金标准。对于阴超提示内膜薄或内膜线中断的患者可能存在内膜基底层损伤，这种情况应进行宫腔镜检查。

初始治疗

宫腔镜下宫腔粘连松解术是Asherman综合征患者首要的初始治疗方法。期待治疗，特别是在没有症状且没有生育愿望的情况下，是一个合理的选择。没有数据表明单靠激素治疗宫腔粘连有帮助。宫腔镜技术出现后，成为了宫腔粘连治疗的首选方法，我们强烈提倡使用冷剪刀处理宫腔粘连，以避免电热损伤子宫内膜，减少复发性疤痕形成。对于重度宫腔粘连的患者，特别是宫颈粘连或者正常宫腔解剖标志丧失的病人，采用术中超声监护指导手术是非常有帮助的。对于完全空腔闭塞的病例，我们建议对患者进行一个疗程的雌激素治疗，以更好地显示子宫内膜剩余的部分，然后在超声引导下进行子宫腔粘连分解。在我们看来，经腹或腹腔镜手术在宫腔粘连的初始治疗中没有任何作用。

预防复发

激素

宫腔镜下子宫粘连松解术后仍然可导致一定程度的粘连形成。因此，在任何治疗计划中，二级预防策略都是非常重要的。雌激素可以直接促进子宫内膜增生和愈合，因此在初步治疗后补充雌激素已经成为了术后二级预防的重要措施。目前在宫腔镜手术治疗后，对于雌激素治疗的类型、剂量或持续时间没有一致意见，但是我认为在手术治疗后使用一段时间的无对抗的雌激素治疗是有帮助的。
支架 多种类型的支架被用于防止初次治疗后子宫腔瘢痕组织的形成。包括宫内节育器(IUDs)， Foley导管，Cook球囊子宫支架，羊膜移植或凝胶基质，如透明质酸凝胶等。但是，目前为止没有确着的证据表明，其中任何一种支架技术优于其他的支架，理论上支架放置后可以物理上隔离宫腔粘连分离创面，因此我认为术后支架的放置对预防粘连复发是有帮助的。

宫腔镜二探手术

无论采用何种预防方法，大约1 / 3至2 / 3的患者会粘连复发。子宫腔的评估应在初次手术后进行，通常通过宫腔镜二次探查手术完成。术后每隔2- 3周重复宫腔镜检查可中断宫腔粘连的进展，并使早期形成的粘连易于分离和恢复。对于重度粘连的患者，这种宫腔镜探查手术可以连续进行，直到最后一次宫腔镜探查没有发现粘连复发为止。有研究表明，在一系列使用该方法的患者中，平均的宫腔镜检查次数为3次，并且取得良好的效果。 一般来说，IUA的血管密度和神经支配能力较低，因此门诊宫腔镜手术是治疗宫腔粘连的理想方法。一项研究发现，87.6%的患者可以忍受门诊宫腔镜检查。考虑到在最初的宫腔粘连松解术后再次发生粘连复发的可能性高，因此宫腔粘连的治疗需要系统的综合治疗。从这个角度看，以门诊宫腔镜手术为基础的一系列综合方法可以使成本最小化，并最大限度地方便病人。同时，我发现这种治疗方案对患者的心理上打击也是减到最低的。

我的经验

在详细记录病史并进行体检后，如果怀疑有宫腔粘连的病史，我通常会安排病人进行阴超或者SIS检查。如果患者不耐受SIS检查，可以直接安排到手术室用细小的宫腔检查镜（3-5mm粗）检查。手术时间安排在患者月经周期的早期增生期，这样有利于手术评估。术中发现宫腔粘连，可以直接用冷刀分离，这样宫腔镜检查和手术同时完成，并且不需住院，同一天完成所有手术，减少患者反复来去医院的时间，方便患者。整个手术时间通常不超过30分钟，平均持续5到20分钟，患者耐受性良好。对于闭经或者重度粘连的患者和，通常在术中使用经腹超声监护，提高手术的准确性和安全性。在手术完成后，除非有其他禁忌，我会安排患者每天口服雌二醇(2 mg po bid)促进内膜修复。在我的治疗过程中，对于初次手术证实重度粘连的患者，我会安排患者进行宫腔镜二次探查，要知道这个过程对患者的治疗预后是非常必要的。

初级预防

既然我们知道了哪些因素会给患者带来继发IUA及其后遗症，作为妇产科医生，我们应该考虑到一级预防。在进行子宫手术时，特别是对产后或者流产后患者，我们建议改进手术技术以减少宫内创伤。避免盲目的刮宫，如果刮宫不可避免可以在宫腔镜下针对性的诊刮，尽量减少对内膜的损伤。同时对于可能存在粘连形成的高危手术，由于刚形成的粘连可以相对容易地纠正，术后及时的宫腔镜随访可以有效防止严重宫腔粘连的形成。