男，72岁。

反复失眠，焦虑3年。

诊断为焦虑证症，失眠症，经过治疗后现在睡眠还不甚满意，失眠，难以入睡。

现：口苦，口干，大便5次，偏烂，心烦减轻，无鼻塞流涕，无腹胀，舌淡苔腻，脉弦细。

北柴胡15g，肉桂6g，黄芩片10g，天花粉10g，炙甘草6g，龙骨45g先煮，牡蛎45g先煮，干姜10g，麸炒苍术30g，茯苓45g，中药5付，每天一剂，水煎口服。

1.7现在能入睡，心烦减，能入睡5小时，大便正常，每天一到两次，干咳，无痰，咽喉不痒，不痛，舌淡润，苔白，脉沉细。

茯苓45g，炙甘草15g，五味子10g，细辛9g，姜半夏30g，紫苏子10g，制厚朴15g，紫苏梗15g，陈皮15g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。

01.18现在能入睡，咳嗽已，大便每天都有，但是大便难解，每天一次到两次，口稍干，舌淡紫暗，脉沉细。

北柴胡15g，黄芩片10g，肉桂6g，干姜10g，炙甘草10g，牡蛎30g，龙骨30g，当归10g，酒川芎6g，盐泽泻24g，茯苓30g，赤芍20g，白术60g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。

服用上药后诸多症状均好转，能入睡5-6小时，精神好。

02.22上症，近3天出现失眠，难以入睡，口干，口燥，口苦，纳可，大便难解，舌红苔黄腻，脉沉细，守上方加神曲30g，麦芽30g，石膏45g，生龙牡60g。

02.25上症，难以入睡，咳嗽，咽喉痛，口干口苦，干咳，口燥，大便干结好转，舌尖红苔白腻，脉沉细。

茯苓45g，炙甘草15g，五味子10g，细辛9g，姜半夏30g，紫苏子10g，制厚朴15g，紫苏梗15g，陈皮15g，北柴胡15g,黄芩片10g，白芍15g，生石膏45g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。

03.07能入睡，咳嗽已。

按语：失眠是现代人生活中比较常见的一种病症，它是睡眠障碍的一种表现形式，常表现为难以入睡、维持睡眠困难、过早或者间歇性醒等，可产生一些不适的感觉，比如疲倦、乏力、头痛、情绪不佳及注意力不集中等，对患者的社会功能及生活质量都会带来很大的影响。

一诊：患者现有症状为口干口苦，大便5次，偏烂，上热下寒表现明显。

结合舌脉象来看，患者舌淡，苔腻，脉弦细，乃少阳太阴合病夹湿之象。

刘渡舟先生认为“少阳病机横逆脾胃时，分寒热两途，一实热，一虚寒，入里传变分寒热两端，治实热者为大柴胡汤，治虚寒者为柴胡桂枝干姜汤。”

从病机来看，患者口干口苦的少阳症状明显，且兼有水饮，此时的热象则并非实热，乃水饮内停，郁而化热的虚热。

从脏腑的功能来看，脾主运化，喜燥恶湿，水饮的产生与脾的功能失常息息相关，所以在治疗上我们就不应该仅采用清热之法，而更应该注重下虚寒的治疗。

而患者失眠则考虑为水饮内停，导致阴阳失衡，阳不能入阴，浊阴窃居阳位，阳气上越而致。

故而在清上热，温下寒的同时，也应该以潜阳为要，使阴阳各复其位，共司其职。

拟方为柴胡桂枝干姜汤，清上热温下寒，以柴胡和解少阳，黄芩、天花粉清热，干姜温化水饮，改桂枝为肉桂，取其补火助阳，引火归元之效。

又加以牡蛎，潜降雷龙之火。

此外患者的水饮较重，加茯苓，苍术加大健脾燥湿之效。

二诊：患者心烦减轻，能入睡5小时，大便恢复正常，舌淡润，苔白，脉沉细。从症状来看，患者已无口干口苦，失眠好转，却出现了干咳。

而患者并无怕风怕冷，鼻塞流涕等表证，也没有痰，不痛。结合舌脉来看依旧存在有水饮。

所以此时患者的症状改变可以排除外邪引起的因素，而考虑为水饮上逆所致。

患者的少阳症状已然不明显，整体以太阴证为主。此时机体的主要矛盾转变为水饮上逆导致的干咳。

故方选半夏厚朴汤。

以半夏、厚朴、苏子降气，陈皮、苏梗理气，茯苓祛湿健脾，再在方中加细辛，五味子温化水饮。

使水饮得去，气机条畅。

三诊：患者失眠好转，咳嗽已，口稍干，大便难解，舌淡紫暗，脉沉细。患者水饮上逆所致的干咳已无，但出现了大便难解，口稍干的症状，但从舌脉象来看，患者的热证依然并非实热，而是邪郁机体所致的虚热。

故而在治法上依旧不能仅单纯清上热，而更应兼顾下虚寒。

患者的舌淡暗紫，脉沉细，考虑为下阳不足，血虚瘀堵，津液亏虚，津液不能输布。大便难解，口干等症盖因此起。

拟方复用柴胡桂枝干姜汤，取其能清上热，温下寒，敛阴生津之功。

因为患者的上热症状不太明显，清上热的力度可以稍减，故而去天花粉，以黄芩清热，患者虽有津亏，但依然有水饮内停，阻滞津液的情况，故而以干姜温化水饮。

又因患者素有脾虚，血虚血瘀，所以合当归芍药散，改白芍为赤芍，增加其活血功效。

使患者血虚血瘀得以改善，津液得生。

四诊：患者时隔1个月后再次出现失眠。

口干，口燥，口苦，纳可，舌红苔黄腻，脉沉细，上热症状较一诊时明显，大便难解兼有津亏之象。

舌红苔黄腻，考虑近1个月因春节之故，饮食不节，又素有脾虚，运化无力，导致水谷不能运化，郁而化热，又有食积所致。

从脉象上考虑依旧非实热而有虚象，从六经上考虑为少阳阳明太阴合病，不能仅以清上热而毕。

故而依旧投以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，清上热温下寒，补血生津，又加以神曲，麦芽行气消食，健脾，加石膏加大清热力度，龙骨牡蛎引雷龙之火下行，使阴阳各司其位，改善失眠。

五诊：患者再度出现干咳，难以入睡，上热症状减轻，舌红苔白腻，脉沉细。从六经上看属少阳太阴证，干咳的病机与二诊类似，皆因水饮上逆导致。

大便干结等血虚津亏之象已不明显，但仍存在上热下寒。

故而方选半夏厚朴汤，加五味子、细辛温化水饮；

柴胡和解少阳；

陈皮理气，黄芩、石膏清热；以达条畅气机之效。

到了今天的六诊，患者解决水饮上冲问题后能入睡，诸证已毕。

从患者整个就诊过程来看，水饮导致的问题贯穿始终。

水饮由脾胃虚弱而生，水饮内停导致的郁而化热，阳不入阴是患者失眠的关键。

患者的两次干咳均有水饮上逆引起，解决这个问题后失眠的症状也随之减轻，亦能看出水饮问题对于患者失眠的影响。

从六经上看，在整个就诊过程中，邪最常斗争于半表半里，少阳症状明显。

患者素有脾胃虚弱，又兼有太阴。在这类治疗上我们应该抓住机理，不能只看到患者的热症仅仅只清热而忽视了患者本身存在的虚象。

抓住疾病的关键，对症下药，方能显示中医治病的功效。