第四章    识别并走出道德困境

伦理学研究道德或者道德的行为。

从浅到深的几个词 

道德决策

描述性伦理学

伦理规范的作用

元伦理学

生物医学伦理学

医务工作者认为临床诊断和治疗决定非常重要。除非面对其没有信心解决的棘手的道德两难问题，否则几乎不会有人去考虑其决定带来的伦理和道德影响。

临床决策基于权衡和主观考虑一系列的事实，而道德决策基于权衡和主观考虑。

道德决策没有绝对的正误之分。

对于正确临床决策非常重要，最好按职业伦理行事，在道德两难困境中作出最佳选择。

无论多么实际的临床决策都涉及对他人来说什么最好。

很少有临床决策，会不考虑道德因素。

最好是具有价值取向的伦理决定，经深思熟虑和理性分析，不能仅基于直觉或者情绪。

现实中，常见的社会文化规则已经发展到同病人或同事打交道时的道德选择。

举一个例子，对外貌和打扮的偏好会直接影响对方的反应是信任、放松还是相反。

专业化对于道德行为的要求是职业所不具备的，在临床决策中除非有更高的道德要求，否则必须遵从仁爱仁慈的道德原则，将病人置于首位。

伦理情境，伦理问题和道德困境。

伦理情境，包括重要的价值取向，不要求解决问题，不用做困难决策，道德行为可能是该情境中一部分。

简单的例子

如善与恶中作选择，拒绝协助或者试图阻止某个绝望的人自杀，可以参与一个道德情境的群里讨论，但并不需要解决它。

道德困境是迫于机构政策和程序规范、也可能迫于社会法律或者规则，不能那么做，但由于没有医疗保险和医疗补助服务中心的认证，你不具备这一资格。

道德困境是更困难的，道德决策要处理什么是更好，什么是更差，比如一位晚期的患者日复一日的生死挣扎，可能治疗无济于事，但是探视可以带来一些安慰，那么我还需要继续治疗，这个例子反映的是仁爱伦理原则，为每一位病人努力和资源公平分配之间的斗争。

医疗行业最难的道德决策是必须处理好资源的合理分配和问题，哪些人值得帮助？我们基于什么作出决定？这些例子，或许描述了第三方偿付机构对于分配公平的回答，只有那些显示出规律性变化的病人，不论好还是坏才可以得到物理治疗的费用。

以上所说的关于物理治疗的一些场景，那么面临道德抉择时我们怎么办呢？

可以遵从惯例，询问上级和寻找平静的政策和制度准则，也可以跟随自己的情感，遵循宗教教规和家规，通过寻找最佳的道德选择，应用传统方法，最后的一条建议当然是生物医学伦理学所主张的，但是许多医疗卫生人员会从前面那几条建议中进行选择，并希望找到更好的方法。

在这些道德的决策当中，也并没有什么唯一的原则来约束，也没有绝对正确的标尺衡量选择是否最好。

医学伦理学和日常伦理

生物伦理学常常涉及到高科技的影响，如器官移植、胚胎组织的研究、安乐死、堕胎等等。提出这些问题的伦理学家，也能帮助指导我们做合适决策。

我们的任务是多看不同观点，决定哪种观点和结论，在逻辑上和内心感受上符合自己的道德准则。

某迫不得已情境下，单纯理性原则解决，不可能得到满意结果，所以需要优先考虑重点，以及对参与到其中的个体状况了解程度，长期决策和权衡影响而培养出的人品，三者共同起作用，帮助我们做决策。

大部分伦理常见的议题可以有以下九个

对过度使用的担心，对辅助人员的监督，知情同意权，对病人隐私的保护，收费的合理性，

广告的真实性，防止性骚扰和性虐待，保持临床工作能力，

在人类作为被试的研究中，遵循伦理指导原则和物理治疗师对仪器及其它产品的不适当支持。

有专家认为下一个十年可能主要伦理议题是一些器械对臭氧层的影响，产生的污染和健康危害的回应，就业歧视，举报同事不当行为的指责，治疗中对于私人关系说现职务侵占使用未经验证的治疗方法，广告的使用物流师对病人，和下属的性虐待和身体虐待，这个好像并不是真的。

道德行为的四种要素

做出成熟的符合伦理道德的决策，需要四种持续发展的能力，

道德敏感性、道德判断力、道德动机、道德品质。

道德敏感性，判断力和动机，可以被激励和教导，而在逆境中坚守信念则需要自我约束，控制冲动，抵制对于被拒绝和丢失职位的恐惧，这就是所谓的道德勇气，这点是最难培养的。

道德决策的成分

最简单的说就是在某种情况下，某人物，应该做某种事情。

所以一个简单而完整的道德叙述，包括需要执行的事情，执行的人和执行环境。

这些角色都日复一日，但要不断有新的因素产生，搜集尽可能多的信息，参照相关准则，根据当下情况做出最佳的道德选择，非原则性的方法可以帮助我们发现潜在的的信念。

什么是原则性的伦理分析和非原则性的方法呢？

传统的原则性伦理分析，包括四个层次的思考，

一，作出特定的伦理决策，

二，这个角色趋向于某种道德规范，

三，规范从属于某种伦理原则，

四，这个原则源于某种体系。

道德体系，也就是构成我们看待世界的方式，因此呢它实际上就是来自于我们的价值观。

这种道德体系主要来源两种，

结果导向体系，认为决定正确行事的最好方法是以结果优化或利益最大化为目标，也就是目标道德体系，

责任或者原则导向体系，不该仅仅为了结果而做最高层次的道德选择，应该是符合公认的正确原则，即便这样的结果可能并不令人满意，那么再决定如何正确形式实施改变的结果。

目标道德体系的一条原则是按照将最大的好处带给最多人来行事。

责任导向体系认为要遵循合基本法律和信条的原则来生成规范，指导人们在特定状况下如何做出决策。

结果导向就是为了达到目标不择手段，另外一个君子有所为，有所不为。

而职业道德与标准要建立在四项原则和三项规范的基础上。

四项原则

包括自主原则，仁爱原则，不作恶原则和公平原则。

三项道德规范，包括诚实，保密和隐私，忠诚。

忠诚的原则，就是向病人或者家人批判同事观点的行为，是对整个行业的败坏，如果你不同意别人的观点，只要说你有不同的想法就好，这也是非常容易被忽略的。

有时出于利益考量，我们会不同意病人某些要求，必须防止因认为自己更了解情况而表现出的家长式主义，或者强行为病人做决定，保证病人自主决定的权利，即使我们并不认同其决定。

现实中两难情况多发生于自主性或者仁爱和利己之间，也就是道德诱惑之间，所以有些治疗是为了增加接诊的收入，告诉病人要达到治疗效果，至少需要十次的量，其实如果病人已经参加了某项完善的家庭医疗项目，这么多次的治疗并没有什么必要，这种利己的角色，已经成为常态。

一个例子，就是从外地而来的孙子看爷爷一面，这种情况下是安排探视还是不安排，但是如果是目标决策者会认为，要考虑的更多的人的利益，而责任论者会考虑一系列的原则权衡因素，选出适合的那条，这个时候仁爱原则可能最适合于当下的状况。

即使从伦理角度看待问题，仍然要考虑我们养育方式，以及我们世界观到底是什么样子。

非原则性伦理学家认为原则性伦理学过于理论化，以至于难以实践，他们主要不满于仅仅依靠理论原则和规范，就能推广一种绝对客观的认知，太过理性而失衡的思维方式。

原则本身就常常存在着冲突，非原则性理论学家试图通过吸收想象、美、洞察力、自由等方面的思想加以平衡，来补充作为最高层次道德决策的方法，所以非决策性的非原则性的自由和灵活度更高。

原则性理论学家和非原则性理论学家，他们有很大的区别。

原则性的会认为个体通过作出基于理伦理决策的，原则的决策而形成道德品质。

非原则性的，坚称道德品质的形成不应该局限于此，要从年轻时长期训练，这种训练比伦理学的范畴更为广泛。品德是终身行为的结果，这些行为显著影响某些个性的形成，个性的发展就像一部好的故事，它让伦理决策具有一致性和连贯性，并且是个体的行动，出于本心。

认知发展心理学家支持道德训练，他们认为儿童通过培养认知、推理技巧，可以在学习的时候做出更高的道德决策，最好的道德决策具有逻辑的一致性，承认少数例外，尊重所有人的尊严，公平对待所有人，不论法律如何规定，有怎样的种族、宗教、性别或者性取向。

美德伦理学就是品德或一致的道德行为的发展。

品德源自于长期统一的选择，有些重要的足以铭记，有一些则是未经思索。

每一次作弊或者纳税人每一次虚报收入，不道德的行为选择，都让品德的发展偏离了轨道，只有保持自我的平静，仔细倾听基本自我，才能找到真诚的答案。

美国的道德标准似乎进入到了为了个人利益只要不被抓住，就可以不择手段的阶段。

我们需要面对这个现实，聆听重要的道德教诲，很少自行做决策，而逐渐形成的个性关系到临床决策事后是否合乎道德，如果没有意识到某个决策是关乎道德的，又何谈以高最高层次的道德行为解决道德两难问题呢？

品德端正意味着，能够识别问题的道德层面，做一个想要具备充分的分析能力的好人，做正确的事。

美德伦理学家认为，应该培养同情心，慷慨、忠诚和爱、公平、审慎的美德，忠诚和审视医疗卫生人员应该具有的最重要的美德，忠诚于病人，包括诚实守信保密，审慎要求，医疗卫生人员在任何情况下都能够精准客观的判断需要什么。

当然美德理论也有较多的批评，比如即使将美德内容内化，个体不一定在所有情况下都能够按其行事，品德高尚的人会趋向于按照美德行事的人，但是性格特征并不能保证人们做出最高层次的道德行为，所以具有道德敏感性，判断力和道德动机的品德是更加有保障的，这里面也提到了洞察力。

洞察力是品德发展的一部分，最好的真理存在于人类决策者当中，存在于真正的基本自我当中，每一次道德决策都应该把逻辑理性的分析和各种冲动和反复的思量的意识中的思想动态的结合起来，我们日常伦理中需要保持心和思想的平衡，建立良好的道德品质，将照顾好病人放在首位，伦理决策不应该仅凭直觉。相信这有助于个体对道德生活的理解，因此学习过一种具有一致的良好德行的生活是我们生活在星球上的原因之一。

对病人的关怀体现于尊重他的观点、爱好、风俗、习惯以及互相之间的接纳和信任，而不仅仅出于仁爱原则的要求，对病人及其生活环境中最深层的价值观和关注点的命运，感觉将驱动决策制定过程，处理好医患关系需要道德敏感性、判断力、洞察力以及出色的人际沟通技巧，临床医生必须认真聆听病人对病史和目前，病况的介绍和描述，理解其所使用的词汇，在其生活中的意义。

目前卫生系统所面临的经济压力常会限制医生对关怀伦理的执行。

道德比法律提出了更高的行为要求，法律用来保护公民，远离伤害道德，作为医疗卫生人员行为提供最高的标准，在美国每个州都有被称为执业法案的法令限制其义务和责任，这些法令只在本周有效，附有一份被称为规范的文件来进一步解释这个法令，这些规范的有本州的立法者为其人民制定比法令更容易解读和调整，这种调整的确实非常快，所以医疗卫生人员也不得不频繁的查阅法来确定自己的职责，连一些辅助人员也是如此的。现在一些法律把这些规范在法庭上认同。

管理式医疗是什么？

医疗企业对其客户没有道德上的责任，它仅仅是一门生意，从法律的角度来讲，管理是医疗并不负责，医疗专业医疗卫生人员的首要责任是整治病人，其次才是商业协议，这就造成了一种伦理的困境。

你知道如何正确决策，但所供职的机构禁止你这样做。

举个例子，如果你真能为六名病人提供服务，那么其他的病人就很难达到目标的疗效，医生有救死扶伤的责任，也该有权享有充足的资金支持其诊治病人，同时从病人出户的补偿。

法庭倾向于要求医疗卫生人员无偿履行继续诊治病人的职责，需要被护理，但无支付能力的病人应该被转移给当时负有无偿服务义务的同行。

以前促进所有所有病人痊愈的理念，已经从为医疗卫生行业消失，企业管理者紧盯着盈亏的底线，夺了医疗卫生人员的道德底线，只是医疗卫生人员接诊哪些病人，花费多长时间收费多少，这个职业的自主原则要求医疗卫生人员是唯一有权做上述判断的人，他们有义务服务于需要帮助的人，而非为了盈利而工作。

但在未来商业化对医疗质量的负面影响将会进一步的加剧，商业化的转变也带来一些好处，比如医疗花费不如预期的多，但这个趋势让偏远地区的医疗成本得到了控制，减轻了病人及其家庭的负担，让病人对于自己疾病的防治有了更多的责任感，但是不管怎么样，我们要永远记住仁爱和自主原则是高于私利的，病人找我们问，这既是因为我们具备专业的知识，也是因为我们，救死扶伤的奉献精神，我们必须维护病人的权利。

在以前处理道德困境时，我们只关注个体病人和同事的关系，而在21世纪我们需要处理的道德困境通常会涉及到我们组织机构和社会的关系，我们能够应对所有的道德困境，考虑到这些问题产生的背景，个体过程以及道德前进的。

只有我们考虑的这么多之后，自己在处理伦理问题上才是合格的，从个人层面上诚实、知情同意和保密的伦理规范得到了很好的实践，但如何实现制度政策组织流程文化习俗等方面的规范就不是那么明确了，实际上我们的确需要从个人层面、组织、社会层面一起去了解伦理学问题。

那么我们解决道德问题的流程是什么？这里边有关于大概九个流程。

当所有参与决策的相关方面都呈现在我们面前，是运用我们的洞察力来判断何为最佳道德行为，这种情况下，基于对自己的道德品质品德，传统影响选择的信念以及专业伦理授权的认识，应该能够解释你伦理分析过程和清晰的价值权衡过程。

这一章里提到了一个问题，就是一个经过专业认证的康复治疗师，在当地医院联系了一位整形外科诊所，但是整形外科诊所索要回扣，这也算一个伦理道德问题，但结果前后是矛盾的，也没有给出一个具体的答案。有很多时候，我们要反对医生的强制做法，但也要知道强制对别人是最有益处的，在下面又提供了一个应用问题解决的方案，让其应也是有九条。

这一章的针对于目前的现实，其实没有什么大的价值，以后可以留着继续浏览。

总结这样说，进行道德抉择需要一定的时间，没有谈及某些情况下，看来很明显的问题，当一个人的节操受到挑战时诱惑似乎变得更加油，吸引力，但是系统化的过程本身就已经让决策过程摆脱了直觉和主观性的浑水，而我坚信这个决策是最好的，最正确的，我能够在当下根据已知的事实作出决定，最好的道德决策过程必须反映了病人及其家人的需要，没有任何一种方法可以忽视，从病人的角度去理解情境的重要性，决策过程的起点一定是病人自己的故事，你一生都在做着自己的道德选择，所以要更加关注自己，也同样的要关注，患者本人。

我在练习题当中提到了最重要的部分，就是你怎样理解家人的价值观，在你成长过程中造成的影响，这种影响可能成为一系列对你理所当然的限制，这种限制我觉得可以通过阅读见过更多的世面来打破的。