中国指南金标准：中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版）
涉及到：呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家；为肺癌筛查、诊断、病理、治疗和随访等方面的推荐意见。
流行病学：年新发病例约78.7万，死亡病例约63.1万
一、肺癌的筛查：
推荐在符合年龄段（45-75岁）的基础上，含有下列危险因素之一的人群进行肺癌筛查：1.吸烟 2.二手烟或环境油烟吸入史 3.职业致癌物质暴露史（如石棉）4.个人肿瘤史 5.直系亲属肺癌家族史 6.慢性肺部疾病史
筛查技术：1类推荐：低剂量螺旋CT（low-dosecomputed tomography, LDCT）；其他有争议的手段包括：对于可疑的气道病变，建议采用纤维支气管镜进一步检查。通过外周血循环肿瘤细胞、肿瘤游离DNA、microRNA等手段进行肺癌筛查的方法仍在探索中。
筛查间隔时间：建议筛查的间隔时间为1年
筛查组织人员：MDT团队--影像科、呼吸内科、胸外科、肿瘤科等在内的多学科协作团队。
筛查CT质控和阅片要求：
筛查结果管理：
1. 基线筛查结果管理建议
（1）筛查发现气道病变者建议临床干预，行纤维支气管镜检查，如纤维支气管镜（-）下年度LDCT筛查；（+）临床治疗或进入下年度高分辨率CT（highresolution computed tomography, HRCT）筛查。
（2）无肺内非钙化性结节检出（阴性结果），或检出的非实性结节平均直径＜8mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均直径＜5mm，建议进入下年度LDCT筛查
* 根据肺结节的密度不同，将肺结节分为实性肺结节和非实性肺结节。所有磨玻璃密度的结节均称为非实性结节，亚实性结节包括毛玻璃结节，磨玻璃密度和部分实性结节。
（3）检出的非实性结节平均直径≥8mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均直径≥5mm，如无法排除恶性结节，建议抗炎治疗或随访后复查HRCT。如结节完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如结节部分吸收，3个月后复查HRCT；如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。如抗炎治疗或随访后复查HRCT发现结节无吸收，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度HRCT筛查。对于高度怀疑恶性的结节，建议进行临床诊疗。
2.年度筛查结果管理建议
（1）筛查发现新发气道病变者建议临床干预，处理同基线。
（2）如筛查结果为阴性或上年度检出结节无变化，建议进入下年度LDCT筛查。
（3）如上年度检出结节增大或实性成分增多，建议进行临床诊疗。
（4）检出新发非钙化结节，如结节平均直径＜5mm，建议6个月后复查HRCT，如结节未增大，建议进入下年度筛查；如增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度筛查。处理同基线。
临床表现：
中央型肺癌：占3/4, 肺门附近，以麟癌和小细胞癌居多，表现为胸腔内症状，咳嗽咳痰等
周围型肺癌：自三级支气管以下,呼吸性细支气管以上的肺癌。以腺癌多见。早期症状不明显
影像学检查：
胸部X线摄影：入院常规检查或术后复查
胸部CT：诊断、分期、疗效评价和随诊（增强CT用于：对做出更准确的肺癌临床分期和疗效评价、判断手术切除的可能性等有重要意义）
MRI检查：用于一些特殊情况，判断胸壁或纵隔受侵情况，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系，直径＞8mm疑难实性肺结节的鉴别诊断。或精准疗效评价。推荐使用增强MRI检查判定有无脑转移和局部骨转移。
PET-CT检查：PET-CT是诊断肺癌、分期与再分期、放疗靶区勾画（尤其合并肺不张或有静脉CT造影禁忌证时）、疗效和预后评估的最佳方法之一。PET-CT对于脑和脑膜转移诊断的敏感度相对较差，必要时需与脑部增强MRI联合诊断以提高检出率。推荐有条件者进行PET-CT检查。
超声检查：用于检查腹部脏器及浅表部位淋巴结有无转移，还可用于检查有无胸膜转移、胸腔积液及心包积液，并可进行超声定位抽取积液。
骨扫描：骨扫描是判断肺癌骨转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式。
获取肺癌细胞学或组织学检查技术
痰液细胞学检查（中央型）；胸腔穿刺术；浅表淋巴结和皮下转移病灶活组织检查；经胸壁肺穿刺术（周围型）；支气管镜检查：支气管镜检查是肺癌的主要诊断工具之一；常规经支气管镜针吸活检术（transbronchialneedle aspiration, TBNA）和超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术（endobronchialultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA）不作为常规开展项目；纵隔镜；胸腔镜
肺癌的血清学实验室检查
有助于肺癌的辅助诊断、疗效判断和随访监测；推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase, NSE）、细胞角蛋白19片段抗原（cytokeratin19 fragment antigen21-1, CYFRA21-1）、胃泌素释放肽前体（pro-gastrin-releasingpeptide, ProGRP）、鳞状上皮细胞癌抗原（squamouscell carcinoma antigen, SCCA）等。
肿瘤标志物水平与肿瘤负荷和分期有一定关联，推荐在首次诊断及开始治疗前行肿瘤标志物检测了解其基线水平，监测治疗后的标志物水平动态变化可在肿瘤的疗效监测和预后判断中发挥一定作用。在对肿瘤患者长期监测过程中，改变肿瘤标志物检测方法可导致结果差异。
NSE和ProGRP是诊断SCLC的首选指标。CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于诊断NSCLC。
病理学评估 分型、分期、分子基因分型
1.病理学评估：病理学评估的目的在于明确病变性质并为临床病理分期提供相关信息，同时还包括分子检测标本的质量控制。病理学评估标本类型包括活检标本、细胞学标本、手术切除标本及拟进行分子检测的其他标本。
2.组织学类型：组织学分型采用2021年版WHO肺肿瘤组织学分型标准
鳞状细胞癌：鳞状非典型增生和原位鳞癌为鳞状前体病变；鳞癌；淋巴上皮癌；
腺癌：腺癌包括微浸润性腺癌（minimallyinvasive adenocarcinoma, MIA）、浸润性非黏液腺癌（常见亚型包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型，常为多个亚型混合存在；分级：1级为高分化，2级为中分化，3级为低分化）、浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌；
腺鳞癌：指含有腺癌和鳞状细胞癌2种成分，每种成分至少占全部肿瘤的10%;
神经内分泌肿瘤：包括神经内分泌瘤（neuroendocrinetumors, NETs）和神经内分泌癌；
LCC（大: 为一种未分化非小细胞癌
肉瘤样癌：肉瘤样癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤
其他上皮源性肿瘤：
转移性肿瘤：
免疫组织化学检测（2A类推荐证据）
1.原则：对于小活检标本谨慎使用免疫组织化学染色，以便保留组织用于治疗相关检测。
2.形态学不明确的肺癌：活检标本使用1个腺癌标志物TTF-1和1个鳞状细胞癌标志物（P40）可以解决绝大部分NSCLC的分型问题。对于手术标本：①使用一组抗体鉴别腺癌、鳞状细胞癌。②当出现神经内分泌形态时，用一组分子标志物证实神经内分泌分化。③对于分化差的癌或恶性肿瘤，可行NUT、SMARCA4（BRG-1）和（或）INI-1、SOX-2等免疫组化检测，以除外NUT癌、SMARCA4缺失未分化肿瘤等少见组织学类型。④对于具有明显淋巴细胞浸润的低分化癌或非角化型鳞癌进行EBER原位杂交检测。
3.对于晚期NSCLC，与驱动基因检测同样重要的是应检测程序性死亡配体（programmeddeath-ligand 1, PD-L1）的表达情况（2A类推荐证据）。
分子病理学检测（基因检测）
含腺癌成分的NSCLC，无论其临床特征（如吸烟史、性别、种族或其他等），应常规行表皮生长因子受体（epidermalgrowth factor receptor, EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphoma kinase, ALK）、ROS1（2A类推荐证据）和RET分子生物学检测（2B类推荐证据），ⅠB～Ⅲ期术后患者建议手术病理标本行EGFR检测（2A类推荐证据）。
检测方法应选择经国家官方批准的试剂和平台设备，也可使用获官方批准的二代测序（nextgeneration sequencing, NGS）检测试剂平台。组织有限和（或）不足以进行分子生物学检测时,可利用血浆游离DNA检测EGFR突变（2A类推荐证据）。
NSCLC检测推荐必检基因为EGFR、ALK、ROS1（1类推荐证据），扩展基因为BRAFV600E突变、MET扩增和MET14外显子跳跃突变、人表皮生长因子受体2、KRAS、RET等（2A类推荐证据）。采用NGS可同时检测全部必检基因和扩展基因，也可在常规检测EGFR、ALK、ROS1基因阴性之后，再应用NGS检测扩展基因；若组织标本不可及，可考虑利用血浆循环肿瘤DNA(circulatingtumor DNA, ctDNA)进行检测（2B类推荐证据）。
对于EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinase inhibitor, TKI）耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药EGFRT790M检测；对于无法获取组织的患者，可用ctDNA行EGFRT790M检测（2A类推荐证据）。当ctDNA阴性时，仍应建议患者行组织检测以明确EGFRT790M突变状态。
原发肿瘤和转移病灶均适于靶向驱动基因检测（1类推荐证据）。
肿瘤免疫治疗患者的筛选方法：（1）免疫组化检测NSCLC的PD-L1表达情况可发现可能对免疫治疗有效的患者。免疫组化检测PD-L1有多种克隆号的抗体，对应不同的治疗药物，判定标准需参阅各试剂盒的使用说明，负责诊断的病理医师须通过相应的判读培训（2B类推荐证据）。（2）肿瘤突变负荷（tumormutation burden, TMB）可能是预测免疫治疗效果的又一标志物。目前，在TMB检测方法及阈值的选择上还无统一的标准（3类推荐证据）。
